总心血管检查首医

总心血管检查首医第1页/共53页内容视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultion)第2页/共53页心脏--视诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察第3页/共53页心脏视诊环境心脏位置方法第4页/共53页心脏的外形1尖(心尖)1底(心底)2面(胸肋面、膈面)3缘[左(钝)、右、下(锐)缘]4条沟(冠状沟、前、后室间沟、后房间沟)第5页/共53页心脏位置第6页/共53页心脏位置第7页/共53页心脏--视诊视诊内容：

心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动

第8页/共53页心脏--视诊一、心前区隆起（1）胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液第9页/共53页心前区隆起与凹陷－2（2）心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张（3）心前区扁平，见于：扁平胸第10页/共53页心脏--视诊二、心尖搏动：(apicalimpulse)1、概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动2、正常心尖搏动

位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm

搏动范围为2.0-2.5cm第11页/共53页心脏--视诊心尖搏动移位横膈位置影响纵隔位置影响:一侧胸膜增厚、肺不张—心尖搏动移向患侧

一侧胸腔积液、气胸—心尖搏动移向健侧

心脏增大腹部疾病体位呼吸第12页/共53页心脏--视诊心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）第13页/共53页心脏--视诊三、心前区异常搏动：胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤第14页/共53页心前区异常搏动心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张第15页/共53页2.触诊触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）—震颤示指、中指的指腹—心尖搏动第16页/共53页心脏触诊

第17页/共53页触诊内容心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一种短促的拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等震颤（thrill）心包摩擦感第18页/共53页震颤是器质性心血管病的特征性体征之一机制：与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比第19页/共53页心前区震颤的临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA第20页/共53页心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚第21页/共53页3.叩诊叩诊目的：确定心界的大小及形状

叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区

相对浊音区反映了心脏的实际大小第22页/共53页叩诊叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清—浊注意：第23页/共53页叩诊叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间第24页/共53页叩诊心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成第25页/共53页心浊音界改变心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸—心界移向健侧心脏本身因素第26页/共53页心脏本身因素1左心室增大

表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大

表现：心界向两侧增大，心尖左上翘

见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增大

表现：心界向两侧增大，称普大心

见于：扩张型心肌病、克山病第27页/共53页心脏本身因素2左心房及肺动脉段增大

表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大心腰丰满或膨出，梨形心

见于：二尖瓣狭窄心包积液

表现：坐位时呈烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张

表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽第28页/共53页

心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊

－附图1第29页/共53页叩诊

－附图2

心脏的绝对浊音界和相对浊音界第30页/共53页叩诊－附图3叩诊心脏浊音界时板指的位置第31页/共53页

正常成人心脏相对浊音界

叩诊

－附图4右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9第32页/共53页叩诊

－附图5

心脏各部在胸壁的投影第33页/共53页

二尖瓣狭窄－梨形心见：双心影，第三弓第34页/共53页第35页/共53页4心脏听诊重要性原则

a环境

b医生

c患者

d听诊器第36页/共53页4听诊心音听诊区正常心音

听诊顺序第37页/共53页4、听诊

听诊内容

a心率

b心律

c心音

d额外心音

e杂音

f心脏摩擦音第38页/共53页4、听诊心率：正常，异常（1分钟）

窦性心动过缓、窦性心动过速心律：正常，异常（1分钟）第39页/共53页4听诊第一心音与第二心音产生机理第一心音与第二心音比较S1与S2意义S3、S4的产生第40页/共53页4、听诊心音的改变

aS1增强心音的改变

aS1增强bS1减弱cS2增强dS2减弱第41页/共53页4、听诊心音改变aS1分裂bS2分裂、固定性分裂c心音性质改变：钟摆音、第42页/共53页4、听诊

---额外心音1收缩期额外心音：早期-S1后0.05~0.07s

肺动脉喷射音主动脉喷射音中晚期碦喇音-S1后0.08s或以后

第43页/共53页4、听诊

--额外心音2舒张期额外心音:

（1）奔马律（galloprhythm)

舒张早期奔马律(病理性S3):音调低，S2后，分左右室奔马律

舒张晚期奔马律(病理性S4):音调低，S1前，呼气末最响（右房者第44页/共53页4、听诊

--额外心音

（2）开瓣音（openingsnap):高调而清脆的额外音，是二尖瓣分离术、扩张术的参考

（3）心包叩击音（pericardialknock):S2后0.1s，音调高，变化大医源性：人工起搏音，人工瓣膜音第45页/共53页4、听诊--心脏杂音杂音产生机制：血流加速：血液粘稠度减低：瓣膜口狭窄或关闭不全：异常通道：心腔内漂浮物：第46页/共53页4、听诊--心脏杂音杂音听诊要点部位：时期：SM、DM、连续性性质：传导：体位：强度：受狭窄程度、压力阶差、血流速度、心肌收缩力影响，分为5种形态。第47页/共53页4、听诊--心脏杂音杂音强度：一贯型、递减型、递增型、递增递减型、连续型级别：6级1级杂音很弱，在安静环境下仔细听诊才能听到2级较易听到的弱杂音3级杂音不太响，呈中度强度4级杂音很响，通常伴有震颤5级杂音很响亮，听诊器边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤6级杂音很响亮，听诊器距胸壁一定距离即可听到，有强震颤第48页/共53页4、听诊--心脏杂音鉴别点

功能性

器质性

年龄儿童、青少年多见见于任何年龄

部位肺动脉瓣区任何瓣膜区

性质柔和吹风样粗糙，吹风样或喷射样

持续时间短较长，常为全收缩期

强度一般在2/6级或以下3/6级以上，可有震颤

传导较局限较广泛而远

心脏形态正