急诊医师临床思维

急诊医师临床思维第1页/共27页

没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。

——毛泽东第2页/共27页跛足而不迷途，能赶上健步如飞而误入歧途的人运用之妙，存乎一心授之予鱼，不如授之予渔你赚钱靠力气、我爸赚钱靠脑子

——虎妞第3页/共27页急诊是具有挑战性的临床专业

※急诊工作环境

※急诊病人

※工作性质第4页/共27页识别体温血压呼吸脉搏意识

A危重将病人分为

B重

C普通：潜在危险性第5页/共27页稳定原则:A类病人：先救命后治病

手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切

B类病人：诊断与治疗相结合

C类病人：寻找危及生命潜在原因第6页/共27页急诊症状鉴别诊断

威胁生命疾病：AMI夹层气胸肺动脉栓塞食道破裂胸痛：

重症：心包炎肺炎

一般：肋间神经痛肌肉痛

第7页/共27页诊断要模糊

女性右下腹痛伴压痛反跳痛

诊断：局限性腹膜炎不诊断：阑尾炎输尿管结石卵巢和输卵管炎第8页/共27页考虑器官缺如

阴囊肿痛首先考虑睾丸蒂扭转：切除

附睾炎然后考虑:

睾丸炎

……第9页/共27页遵循一元化、常见病、环境因素原则40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸，T40℃，双巴氏征阳性，肝、肾功能不全，Hb下降，非洲归来。

第10页/共27页疑难病，先考虑易治病

感染

结缔组织病

FUO：

血液病

肿瘤

……

第11页/共27页症候群—判断中毒1.昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四肢肌力差，抑制药中毒；2.昏迷，血压高，呼吸快，瞳孔大，心率快，四肢肌力高，兴奋药中毒。第12页/共27页去除先入为主——定向思维★对其他医院或医生诊断要认真思考★对仪器或化验结果要正确分析★仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价★金标准第13页/共27页治疗反应诊断之后进行相应治疗：

好转：正确无效：为什么？

诊断问题？

药物问题？第14页/共27页疾病相互交织重叠COPD急性发作Ⅱ型呼吸衰竭呼衰控制不易脱机OSAS肥胖，颈短粗，下颌小高血压，冠心病，肺心病，心衰第15页/共27页辅助检查原则：针对性强，简单，快速

﹡40岁男性上腹痛要做ECG

﹡生育期妇女下腹痛要做妊娠实验

﹡头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意识障碍要复查CT

﹡外伤病人要反复评估第16页/共27页救治策略

及时，有效！！

救命第一保护器官第二恢复功能第三

反复评估！！！第17页/共27页急诊抢救室工作流程★初次评估A.B.C.D

目的是判断病人是否死亡，如评估不正常即给予相应救治★再次评估A.B.C.D

目的是脏器功能支持第18页/共27页O2/IV/RR/PR/FluidBp/RR/PR/T/SaO2Rate/Volume/Pump/ResidenceECG/B超/血常规/血生化/ABG/X/CT第19页/共27页※抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解※主要矛盾不突出时：尽量趋利避害，

获最大利益※将风险降至最低第20页/共27页3R原则Rightpatient

病人年龄，性别，既往史，慢性疾病、免疫疾病史，发病原因等问题。第21页/共27页Righttime*及时诊断，及时用药：CAP早期用抗生素*休克：早期目标治疗*

Acute

stroke：早期溶栓*

AMI：早期PCI第22页/共27页Rightdrugs*抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动力学，耐药性和药敏*对威胁生命时要考虑药物的有效性*对不威胁生命时要考虑其安全性第23页/共27页集中优势兵力大打歼灭战重症感染：降阶梯治疗——重拳出击外伤休克：完全开放液路，胶晶体输入