患者十大安全问题管理

患者十大安全问题管理第1页/共37页中国医院协会结合卫生部医院管理与评价工作重点提出病人安全目标管理，纳入全面质量管理（TQM），使我国医院医疗质量和患者安全管理上了一个新台阶！患者安全是医院管理永恒的主题第2页/共37页确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全52341确立查对制度，识别患者身份

6临床“危急值”报告制度目录第3页/共37页防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件患者参与医疗安全管理工作及创新点89107防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生存在不足及2014年工作设想目录第4页/共37页

确立查对制度，识别患者身份

目标要求1.对就诊患者实行唯一标识2.严格执行“查对制度”3.完善关键流程4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识（对传染病、药物过敏特殊患者有识别标志，如腕带、床头卡。第5页/共37页

确立查对制度，识别患者身份

实施要点1.使用唯一号管理2.使用至少两个标识符3.强调职责4.鼓励患者参与程序的所有阶段第6页/共37页

确立查对制度，识别患者身份

案例【患者管理流程】政策患者制定《身份识别制度》《查对制度》培训、教育有唯一标识：如病案号；全院住院患者使用同一的身份识别方式以姓名、病案号作为辨识符对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带即使医疗服务人员对患者很熟悉，也应该核查患者的身份细节，以确保正确的患者得到正确的医疗；监督检查宣教，让患者积极参与患者识别的过程流程干预第7页/共37页

确立在特殊情况下医务人员之间

有效沟通的程序、步骤

目标要求1.常规诊疗过程中，必须以书面方式下达医嘱2.实施抢救时口头下达临时医嘱，护士应完整重述确认，执行时双人核查，事后及时补记。3.接收非书面的患者“危急值”或其他重要检查结果时，接收者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。第8页/共37页

确立在特殊情况下医务人员之间

有效沟通的程序、步骤

实施要点1.将信息交流限制在提供患者安全治疗的必要信息的范围内。2.尽可能留出足够的时间沟通重要信息。3.贯彻标准化的交流沟通方法。4.把有效交接沟通的培训纳入医务人员的教育课和持续专业发展，形成良好的沟通文化。5.作为安全策略，提供患者与家属参与机会，使患者有机会知道自己的医疗记录，让其有机会提出任何医疗问题。第9页/共37页

确立在特殊情况下医务人员之间

有效沟通的程序、步骤

案例【义务人员口头医嘱步骤与流程】1.记录2.复述3.确认医院不允许下达电话医嘱，口头医嘱仅限于现场抢救。下达口头医嘱必须包括以下三个步骤：紧急抢救医生护士下达口头医嘱准备好药品护士大声复述医嘱医生确认无误护士执行医嘱记录在抢救记录单中抢救结束医生按照抢救用药时间补录医嘱并在护士抢救记录单（药嘱）后签字第10页/共37页确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、

手术部位及术式的发生目标要求1.择期手术的各项术前检查与评估工作全部后方可下达手术医嘱2.有手术部位识别标识制度与工作流程3.有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程第11页/共37页确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、

手术部位及术式的发生实施要点1.术前阶段为拟接受手术的患者、手术步骤、部位提供核查2.要求实施手术的医师与患者共同确认手术部位，并进行手术部位注记3.依照“手术病人确认单”，于门诊、等候室、手术室、手术台等逐一进行核对，并做好记录4.手术Time-out：即在即将开始手术（及相关麻醉）之前要求所有参与的工作人员进行一次“Time-out”5.做好宣教，鼓励患者与家属参与第12页/共37页确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、

手术部位及术式的发生【手术安全核查内容】案例政策机构政策描述了确保一直在正确患者身上实行正确手术的标准化方法正确的诊断和手术计划执行知情同意程序：告知患者及家属手术原因、计划、可选方案、风险。获得并记录所有手术步骤的同意手术日期术前核查程序：确保医务人员拥有患者身体状况、拟定的手术计划的当前信息-获取病史记录。核实包括知情同意书在内的所有相关条目都已齐备，并妥善辨识正确的患者身份。获取相关化验及影像学检查并核实影像上正确的患者身份手术标记部位：由施行手术的人标记。使用搽不掉的标记。标上医生的姓名缩写。让患者证实部位和标记术前保留部位手术室进行“Time-out”：核实正确的患者。核实拟定的手术。核实手术部位。核实在手术台上的定位正确。核实特种器械、植入是否齐备。让患者家属擦浴医疗的各个方面。在所有时间都以患者可以理解进行正确的手术医生医疗服务人员医生患者医生患者第13页/共37页执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标要求1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。第14页/共37页执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求实施要点1.在患者医疗护理场合提供方便可及的快速手消毒剂。2.所有水龙头都可以获得安全连续的供水，并有进行手部清洁的必需设施。3.教育医务工作者如何正确清洁手部的技术及相关知识。4.在工作场所张贴或陈列手部卫生的提示标语。5.职能部门做好观察监测，定期对医务工作者手卫生的执行情况进行反馈，并作出改进。第15页/共37页执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求案例【手卫生遵循原则及指征】项目具体操作洗手与卫生手消毒应遵循原则1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。洗手指征手卫生五个时刻:二前三后1.接触患者前2.进行无菌操作前3.体液暴露后4.接触患者后5.接触患者周围环境后洗手方法1.在流动水下，使双手充分淋湿。2.取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少巧秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为:a.掌心相对，手指并拢，相互揉搓);b.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行);c.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓);d.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;e.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行;f.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤第16页/共37页执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求内外立大弓夹第17页/共37页特殊药物的管理，提高用药安全目标要求1.医疗机构通过政策、程序、最佳作法来规范院内药物的采购、储存、开处方、配置、发放、给药及药物监控等环节，并对相关人员进行培训。2.医院制定缩写、单位计量统一表示方式，医师处方必须书写工整及正确，避免混淆。3.加强高危药物管理。4.高警性(危险)用药管理措施。5.药师每月定期至病区查核病区储备药品。第18页/共37页特殊药物的管理，提高用药安全目标要求6.医师的医嘱中要包括这些溶液的输液速，建议使用输液泵等控制用药速度。7.医院药事与药物治疗学委员会，讨论药物品相是否合适，去除不必要的，减少因药品复杂度造成用药错误不良事件。8.患者出院带药或门诊用药给患者提供药物清单及注意事项说明。9.鼓励患者参与药物治疗过程，鼓励患者主动询问使用的药物以及使用这些药物的原因。第19页/共37页特殊药物的管理，提高用药安全案例【华西医院危险药品管理】1.建立完善高危药品相关制度:《四川大学华西医院高危药品的管理制度》。

第一条高危险药品(以下简称“高危药品”)是指药理作用显著且迅速，易危害人体的药品。为促进该类药品的合理使用，减少不良反应，根据中华人民共和国《药品管理法》《医疗机构药事暂行管理规定》等法律法规，特制订如下管理制度。

第二条高危药品包括细胞毒性化疗药品、高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂等，具体品种见附录。医院高危药品目录应与国家相关规定更新同步。

第三条高危药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

第四条高危药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提醒药学专业技人员注意。第20页/共37页特殊药物的管理，提高用药安全案例【华西医院危险药品管理】第五条高危药品在处方使用前要有安全性论证的证据，有确切适应证时才能开具处方使用。

第六条药剂人员在调配高危药品时，要严格审查处方，对不符合规定的高危药品处方，拒绝调配。高危药品的处方调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

第七条药剂科应定期检查本院的高危药品管理使用情况，发现问题及时解决处理。

第八条加强高危药品的效期管理，保证先进先出，保证药品使用安全有效。

第21页/共37页特殊药物的管理，提高用药安全案例【华西医院危险药品管理】第九条加强高危药品的不良事件监测，定期和临床医护人员沟通，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

第十条医院新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。2.加强宣传:对医生、护士、药师做好宣传。3.追踪检查全院所有科室的病房小药柜，高危药品，麻醉药品，抢救车药每周1次第22页/共37页临床“危急值”报告制度目标要求

1.“危急值”是表示危及生命的检查(验)结果，根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。2.有临床“危急值”报告制度与工作流程。第23页/共37页临床“危急值”报告制度实施要点1.临床实验室应根据医院所提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员(最佳设置“临床检验医师”)能为临床提供咨询服务。3.“危急值”报告包括所有出现危急值的患者，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者，避免忽略门诊患者。第24页/共37页临床“危急值”报告制度实施要点4.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。5.对属于“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。6.职能部门对危急值报告情况进行监管，包括报告的流程、项目内容及记录的完整性问题。第25页/共37页临床“危急值”报告制度案例【检验危急值管理】1.完善危急值报告流程图：第26页/共37页临床“危急值”报告制度案例【检验危急值管理】2.明确医技科室危急结果监管3.加强对医护人员的教育培训（1）医教部承担教育培训责任科室。（2）将检验危急值相关制度及上报流程的培训纳人新人员工的常规培训项目。（3）利用院内网，将检验危急值项目及其相关制度、流程公布，提高医护人员知晓率。第27页/共37页防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生第28页/共37页防范与减少患者压疮发生第29页/共37页目标要求1.有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。2.有激励措施，鼓励不良事件呈报。将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行3.有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。妥善处理医疗安全（不良）事件第30页/共37页妥善处理医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程：制度书面通报网络通报病人安全事件发生1.线上通报(24小时内需完成通报):病人安全专区》病安事件线上通报2.书面通报(72小时内需完成通报):病人安全事件提报单1.紧急医院处理2.立即通报总公司**93188

并逐级向上通报至院长3.成立危机处理小组病人安全事件通报制度1.重度以上2.有医疗纠纷病安委员会**91613(收案编号、事件、分类)评估是否进入RCA分析迹近错失、未造成伤害事件:相关单位进行会签、分析、改善，7天内完成相关单位提出事件原因分析、改善成果。7天内完成呈核(总副院长、院长)签核结果回原单位追踪执行成果病人安全委员会存档(正本)、单位存档(副本)第31页/共37页1.要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。2.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的不良事件处理环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件。3.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，并对上报的不良事件有总结分析反馈。对于严重不良事件进行根本原因分析，根据分析结果提出具体可行的改善措施，避免类似事件重复发生。4.定期向员工反馈上报的不良事件处置、分析情况，肯定员工的上报工作。实施要点妥善处理医疗安全（不良）事件第