医院等级评审-信息管理

《湖北省医院评审工作实施意见》

（二）申报材料1、《湖北省医院评审申请书》；2、湖北省医院自评报告；4、评审周期内前3年出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；四、评审的实施（二）周期性评审医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，上述部分分值比例为2:2:4:2。第一页，共75页。第二页，共75页。现场评查前准备1、依据评审申请材料，明确了医院的布局和科室分布，制定查看路线；2、依据上报信息：传染病上报、病案首页、单病种网报、死亡病历网报）等，了解各专业学科疾病诊疗信息：

跨专业收治、病情危重、死亡、多学科诊疗、输血、院内感染、抢救成功率、临床路径、临床用药、住院＞30天、非预期重返手术室等。第三页，共75页。现场评查前准备3.依据病案首页诊疗信息，了解患者安全类指标情况：住院压疮、输血反应、输液反应、术中异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺伤、医源性意外撕裂伤、医院内跌倒、医院内坠床、新生儿产伤、阴道分娩产妇产伤、手术及麻醉并发症（名称）确定重点查看的科室和访视的人员初步明确访谈主（话）题第四页，共75页。卫生部印发的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生部印发的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》卫生部医管司医院质量监测系统参数本医院质量监测系统数据对接接口标准医院质量监测系统数据对接接口校验规则住院病案首页数据采集接口标准及逻辑关系参考资料第五页，共75页。资料来源：医院评审前3年的住院病案首页信息以及相关管理数据。医疗机构住院病案首页数据录入的完整性和准确性将直接影响报告对各医院医疗质量评价的结果。“基准值”是根据国内200家医院5年数据计算得到的指标结果，取25分位后确定的值。第六页，共75页。医院质量监测系统（HQMS)介绍医院持续质量改进结果就是要看质量数据医院评审第七章第七页，共75页。8第八页，共75页。9第九页，共75页。10核心指标第十页，共75页。11第十一页，共75页。12第十二页，共75页。13自动计算第十三页，共75页。14第十四页，共75页。领导重视总体协调多科协作信息系统及时监控第十五页，共75页。卫生计生委医政医管司医院等级评审数据质量及数据对接工作进度评级A数据对接工作达标B未完成数据对接工作。已建立数据对接技术通道，尚未完成编码对应工作C未完成数据对接工作。尚未完成数据对接通道和编码对应工作D未完成数据对接工作。手工上报数据，未开展对接工作E未完成数据对接工作。未上报数据F未完成数据对接工作。未开通账号第十六页，共75页。三级综合医院评审标准内容第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章

医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章

日常统计学评价指标第十七页，共75页。与信息统计评价相关的章节1．1．3

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；

重点科室专业技术水平与质量处于本省前列1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫

生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的

层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。第十八页，共75页。1．2．4

提高工作绩效，优化医疗系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2．对影响

医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3．有根据调研结果采

取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。

2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

3．近五年住院天数有降低趋势。与信息统计评价相关的章节第十九页，共75页。第七章日常统计学评价指标第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。第二十页，共75页。克服过往评审或检查，可能的弊端：评审前突击准备评审时弄虚作假评审后滑坡回落第二十一页，共75页。从传统间接质量指标，向直接质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变；从抽调少数病历，向调取每年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变；从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变。《医院运行、医疗质量与安全监测指标》三大转变第二十二页，共75页。

第一节医院运行基本监测指标第二节住院患者医疗质量与安全监测指标第三节单病种质量指标第四节重症医学（ICU）质量监测指标第五节合理用药监测指标医院评审第七章内容第二十三页，共75页。第二十四页，共75页。第二十五页，共75页。（四）手术并发症与患者安全指标住院患者压疮发生率及严重程度2.

医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度3.

择期手术后并发症发生率产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡发生率输血/输液反应发生率7.手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率9.

医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率第二十六页，共75页。第五节、合理用药监测指标（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方%（二）注射剂处方数/每百张门诊处方%（三）药费收入占医疗总收入比重%（四）抗菌药占西药出库总金额比重%（五）常用抗菌药物种类与提供药敏试验种类比例%评价临床合理用药现状第二十七页，共75页。医院HQMS填报存在问题填报内容需完整填报内容：1.病案首页数据库，要求CSV格式，数据用双引号隔开；2.手术患者安全及重返类指标登记，EXCEL文件；3.医院评审第七章第一节运行指标数据；4.增加医疗纠纷、医疗事故、赔偿金额数据。第二十八页，共75页。评审资料的时间：2011年2012年2013年2014年数据要求完整、准确，能够进行分析第二十九页，共75页。

病案首页填写第三十页，共75页。病历----病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。

病案----将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从法律角度称“法律文书”。第三十一页，共75页。病案首页的作用为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。为重点专科评审和医院评审等评审工作。第三十二页，共75页。

卫医政发〔2011〕84号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部医政司胡瑞荣、焦雅辉电话：传真：E-mail：附件：1.住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明3.住院病案首页项目修订说明

二〇一一年十一月一日卫生部关于修订住院病案首页的通知第三十三页，共75页。2011版卫生部病案首页项目设计原则1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、诊断符合率等）。4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。第三十四页，共75页。修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、尸检---死亡患者尸检、……增加20项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式...删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期……调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页卫生部2011版住院病案首页第三十五页，共75页。签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。医师签名体现三级医生负责制。病案首页数据电子库应有医师、护士、编码员姓名。凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。基本要求第三十六页，共75页。疾病和手术操作编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前采用卫生部发布的疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的编码执行。全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调第三十七页，共75页。第三十八页，共75页。“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)

，如44143091-1。第三十九页，共75页。医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他具体项目在首页第二页下方有标注！第四十页，共75页。健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码；尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。第四十一页，共75页。姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：1.男2.女出生日期：患者出生当日的公元纪年日期国籍：《世界各国和地区名称代码

》

GB/T2659-2000第四十二页，共75页。年龄指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。第四十三页，共75页。新生儿出生体重、新生儿入院体重：产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。第四十四页，共75页。职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，尽可能详细

13种主要职业：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理人员24.工人27.农民31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者70.无业人员80.退（离）休人员90.其他第四十五页，共75页。婚姻指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。第四十六页，共75页。地址现住址：指患者来院前近期的常住地址。户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等）--门牌号码工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。第四十七页，共75页。入院途径：指患者收治入院治疗的来源.

分为：1.急诊（本院）2.门诊（本院）3.其他医疗机构转入9.其他

第四十八页，共75页。第四十九页，共75页。第五十页，共75页。疾病分类库和手术库、编码人员资质第五十一页，共75页。医院评审要求4.27.2.4【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。1.1.2.1规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位第五十二页，共75页。出院主要诊断其他诊断损伤中毒诊断信息病理诊断信息第五十三页，共75页。出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+

其他诊断主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病；一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”；外科主要诊断一般与主要手术相对应；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

第五十四页，共75页。主要诊断选择原则第五十五页，共75页。其他诊断：填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断；住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症））、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况；其他诊断包括并发症和伴随症。填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。由于删除了“医院感染名称”，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断；第五十六页，共75页。病理诊断病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。疾病编码：肿瘤形态学编码病理号：填写病理标本编号。

指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。第五十七页，共75页。损伤、中毒诊断注意损伤类型与具体损伤第五十八页，共75页。损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤疾病编码：ICD-10第五十九页，共75页。入院病情对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。（1）有：入院时已经存在；（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。第六十页，共75页。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。第六十一页，共75页。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。第六十二页，共75页。第六十三页，共75页。手术与操作手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间。手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作应根据ICD的原则进行选择。第六十四页，共75页。手术级别指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第六十五页，共75页。切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定切口等级、愈合类别1.0型切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态第六十六页，共75页。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。药物过敏第六