医保编码管理办法

医保编码管理办法一、总则（一）目的为加强医保编码管理，规范医保信息的标准化和规范化，提高医保服务质量和管理水平，保障医保基金的合理使用，依据国家相关法律法规和医保行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于参与医保服务的各级各类医疗机构、医保经办机构、药品和医用耗材生产经营企业等相关单位和机构在医保编码的编制、使用、维护等工作中的管理。（三）基本原则1.合法性原则严格遵循国家法律法规和医保政策规定，确保医保编码管理工作合法合规。2.标准化原则按照统一的标准和规范编制医保编码，保证编码的科学性、准确性和唯一性。3.实用性原则以满足医保业务管理和服务需求为导向，便于信息的采集、传输、存储和使用。4.动态调整原则根据医保政策变化、医疗技术发展和实际业务需求，适时对医保编码进行动态调整和维护。二、医保编码的分类与编制（一）医保编码分类医保编码主要包括医保疾病诊断编码、医保药品编码、医保医用耗材编码、医保医疗服务项目编码等。（二）编制依据1.医保疾病诊断编码依据国际疾病分类（ICD）标准，结合我国医保实际情况进行细化和调整。2.医保药品编码依据国家药品编码规则，参考药品通用名称、剂型、规格、包装等信息进行编制。3.医保医用耗材编码依据国家医用耗材分类与编码标准，结合产品特性和临床应用情况进行确定。4.医保医疗服务项目编码依据国家医疗服务项目规范，按照服务类别、名称、内涵等要素进行编制。（三）编制流程1.资料收集相关单位和机构按照要求收集与医保编码编制相关的基础资料，如疾病诊断信息、药品目录、医用耗材清单、医疗服务项目规范等。2.分类整理对收集到的资料进行分类、整理和分析，确定编码的基本框架和规则。3.编码制定按照确定的规则进行编码的具体制定工作，确保编码的科学性和准确性。4.审核发布编制完成的医保编码提交相关部门进行审核，审核通过后予以发布实施。三、医保编码的使用（一）医疗机构1.在医疗服务过程中，医疗机构应准确使用医保编码进行疾病诊断、药品和医用耗材的使用记录以及医疗服务项目的收费等操作。2.按照医保部门要求，定期上传医保编码相关数据，确保医保信息系统与医保部门的信息对接准确无误。3.加强对医务人员的培训，使其熟悉医保编码的使用规范和要求，提高编码使用的准确性和规范性。（二）医保经办机构1.依据医保编码对医疗机构上传的数据进行审核和结算，确保医保基金支付的合理性和准确性。2.利用医保编码开展医保数据分析和统计工作，为医保政策制定和管理决策提供依据。3.建立医保编码查询和验证机制，方便参保人员和相关单位查询医保编码信息。（三）药品和医用耗材生产经营企业1.在产品标识和说明书中准确标注医保编码，便于医疗机构和医保部门识别和使用。2.配合医保部门做好医保编码的维护和更新工作，及时提供产品信息变更情况。四、医保编码的维护与更新（一）维护机构设立专门的医保编码维护机构，负责医保编码的日常维护和管理工作。（二）维护内容1.定期对医保编码进行梳理，检查编码的准确性和完整性，及时修正错误编码。2.根据医保政策调整、医疗技术发展、药品和医用耗材更新等情况，及时对医保编码进行更新。3.收集和处理医保编码使用过程中的反馈信息，对存在问题的编码进行调整和优化。（三）更新流程1.提出更新需求相关部门或机构根据实际工作情况提出医保编码更新需求。2.审核评估维护机构对更新需求进行审核评估，论证更新的必要性和可行性。3.制定更新方案根据审核评估结果，制定医保编码更新方案，明确更新内容、范围、时间等。4.组织实施按照更新方案组织实施医保编码的更新工作，确保更新过程的顺利进行。5.发布通知更新后的医保编码发布实施前，向相关单位和机构发布通知，告知更新内容和使用要求。五、医保编码的监督与管理（一）监督机构医保部门负责对医保编码的编制、使用、维护等工作进行监督管理。（二）监督内容1.检查相关单位和机构是否按照本办法规定编制和使用医保编码。2.审核医保编码数据的准确性和完整性，确保医保信息的质量。3.监督医保编码维护工作的落实情况，及时发现和解决编码使用过程中的问题。（三）违规处理1.对于未按照规定编制或使用医保编码的单位和机构，医保部门责令其限期改正，并视情节轻重给予警告、通报批评等处理。2.对因医保编码使用不当导致医保基金损失的，依法追回损失，并追究相关单位和人员的责任。3.构成违法犯罪的，依法移交司法机关处理。六、培训与宣传（一）培训1.定期组织医保编码相关培训活动，针对不同岗位人员开展针对性培训，提高其对医保编码的认识和使用能力。2.培训内容包括医保编码的编制规则、使用方法、维护要求以及相关法律法规和政策解读等。（二）宣传1.通过多种渠道宣传医保编码的重要性和使用规范，提高相关单位和人员对医保编码管理