医院获得性肺炎(杜斌)

HAP--概况定义住院48小时后发生的肺炎接受机械通气患者的7%至40%收治ICU的患者较普通病房患者明显增高气管插管进行机械通气的患者发生肺炎危险性增加数倍第一页，共84页。HAP--概况常见医院获得性感染的第一位罹患率及病死率最高40%to80%住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关1/3to1/2=归因死亡率第二页，共84页。ICU中HAP的患病率3,668名MICU&SICU患者420(11.5%)发生HAP56%为早期发病(96hours)44%为晚期发病(96hours)Ibrahim,etal.Chest2000;117:1434-1442.第三页，共84页。HAP--流行病学患病率NNIS--所有住院患者医院获得性下呼吸道感染0.6例/100住院患者ICU患者8%至20%EPIC--医院获得性肺炎10038名ICU患者中967名=9.6%欧洲医院获得性肺炎协作组肺炎粗患病率8.9%第四页，共84页。HAP--流行病学接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明显增加 作者 比数比 Cross 10 SENIC 21 Celis 7 EPIC ? Chevret 3第五页，共84页。HAP--流行病学第六页，共84页。HAP--流行病学23个意大利ICU进行的前瞻性研究长期接受机械通气治疗(>72hrs)的724名患者VAP平均患病率=23%第七页，共84页。HAP--流行病学肺炎患病危险每日增加1%第八页，共84页。HAP--流行病学气管插管时间=发生HAP非常重要的危险因素第九页，共84页。HAP--病死率第十页，共84页。HAP--病死率致病菌也是影响病死率的危险因素革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球菌病死率更高56%vs24%(Graybill)50%vs5%(Stevens)绿脓杆菌Pseudomonasaeruginosa70%to>80%第十一页，共84页。HAP--病死率细菌耐药性--死亡的危险因素迟发性肺炎(Kollef)高危致病菌(P.aeruginosa,Acinetobacterspp.,andS.maltophilia)65%vs31%MRSAvsMSSA(Rello)85.7%vs11.9%(RR=20.72)第十二页，共84页。HAP--死亡的危险因素多因素回归分析呼吸功能衰竭的恶化存在最终致命性基础疾病存在迅速致命性基础疾病出现休克不适当的抗生素治疗ICU的种类--byTorresetal第十三页，共84页。HAP--死亡的危险因素死亡的独立危险因素--多因素分析的结果第十四页，共84页。HAP--死亡的危险因素医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率--5项对照队列研究的结果第十五页，共84页。HAP--预后第十六页，共84页。VAP--预后医院获得性肺炎--额外的医疗费用Pinner 1982 $1,255Beyt 1985 $2,863Baker $40,000第十七页，共84页。VAP--致病菌医院获得性肺炎的主要7种致病菌NNIS,1985-1988StaphylococcusaureusPseudomonasaeruginosaEnterobacteriaceaeKlebsiellaspp.EscherichiacoliSerratiamarcescensProteusspp.第十八页，共84页。第十九页，共84页。金黄色葡萄球菌引起的VAPRello,AJRCCM1994第二十页，共84页。HAP--致病菌第二十一页，共84页。HAP--危险因素长期机械通气(>24h)再次气管插管既往应用抗生素?可证实的误吸应用肌松剂气管插管套囊压力过低仰卧位第二十二页，共84页。HAP--危险因素HAP的独立危险因素逻辑回归分析结果既往应用抗生素器官功能衰竭年龄超过60岁平卧位--byKollef第二十三页，共84页。HAP--危险因素应激性溃疡的预防--荟粹分析的结果sucralfatevsH2blockers 9studiessucralfatevsantacids 10studies应激性溃疡的预防 sucralfate=antacids>H2blockers医院获得性肺炎发生率 sucralfate<antacids/H2blockers第二十四页，共84页。HAP--危险因素应激性溃疡预防的效果消化道出血粗危险性 1.5% (95%CI1.0%-2.1%)呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障碍患者

3.7%无特异性危险因素患者

0.1% (95%CI0.02%-0.5%)医院获得性肺炎sucralfatevs改变胃液pH的药物 比数比 0.55 (95%CI0.28-1.06)--byCooketal.第二十五页，共84页。HAP--危险因素气管插管电子显微镜研究(n=25)细菌部分定植 96%生物膜内存在细菌 84%误吸的发生率低容量高压气囊 56%高容量低压气囊 20%第二十六页，共84页。HAP--危险因素胃肠道营养早期实施对危重病患者有益增加下列危险胃内细菌定植胃食道返流误吸(28-38%at40%dislodgment)肺炎第二十七页，共84页。HAP--危险因素半卧位减少胃内容物进入下呼吸道的简单有效方法值得推荐的廉价预防措施第二十八页，共84页。HAP--危险因素呼吸机的其他装置冷凝水产生量 20-40 ml/hr培养 2.0x105 cfu/ml从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来第二十九页，共84页。HAP--危险因素呼吸机管路更换时间间隔的影响第三十页，共84页。HAP--发病机制第三十一页，共84页。HAP--发病机制第三十二页，共84页。HAP--诊断临床表现发热脓性气管分泌物肺部侵润影肺炎本身，而非上述临床表现与患者预后不良相关气管支气管炎的提示第三十三页，共84页。HAP--诊断正确抗生素治疗的重要性不适当的抗生素治疗 (OR5.8)适当的抗生素治疗改善VAP患者生存率无感染患者应用广谱抗生素进行经验性治疗有害有利于多重耐药微生物的定植及二重感染第三十四页，共84页。HAP--诊断过度应用广谱抗生素绿脓杆菌对亚胺培南耐药的呼吸道分离株从1986年至1990年增加25%--CDC1984年美国/欧洲/日本分离株100%对环丙沙星敏感 目前25%的分离株对所有氟喹诺酮类耐药第三十五页，共84页。HAP--诊断ICU患者无选择地应用抗生素即刻及长期后果对大量患者过度应用抗生素，可导致多重耐药致病菌的迅速出现第三十六页，共84页。HAP--诊断诊断与治疗策略鉴别需要抗生素治疗的细菌性肺炎患者不能延误不能遗漏对患有感染的患者选择适当的抗微生物药物i.e.,鉴别致病微生物避免对未患肺炎的患者应用抗生素第三十七页，共84页。HAP--诊断CXR出现新的浸润影临床表现提示上述侵润影为感染源，包括：发热脓痰白细胞增加气管吸取物的革兰氏染色第三十八页，共84页。HAP--诊断咳出的痰合格的标本=每低倍视野PMN超过25个，鳞状上皮细胞少于10个临界值=105cfu/ml敏感性=57-88%特异性=0-33%对诊断VAP无价值第三十九页，共84页。医院获得性肺炎诊断气管内吸取物,ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性 82%特异性 27%有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有助于调整最初的经验性抗生素治疗第四十页，共84页。统计学基本知识检查结果 患病人群 无病人群 总计+ a b a+b- c d c+d总计 a+c b+d a+b+c+d敏感性=a/(a+c) 阳性预期值=a/(a+b)特异性=d/(b+d) 阴性预期值=d/(c+d)似然比 =敏感性/(1-特异性) =ax(b+d)/[bx(a+c)]第四十一页，共84页。医院获得性肺炎诊断敏感性=肺炎患者中的阳性率特异性=无肺炎患者中的阴性率阳性预期值=检查阳性者肺炎患病率阴性预期值=检查阴性者无肺炎比例假阴性率=检查阴性中肺炎比例假阳性率=检查阳性者无肺炎比例似然比=肺炎患者检查阳性比例/ 非肺炎患者检查阳性比例第四十二页，共84页。医院获得性肺炎诊断痰培养=表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌=致病菌？若临床判断患者为HAP的可能性50%表皮葡萄球菌=致病菌=肺炎阳性 =1.12/(1+1.12) =53%表皮葡萄球菌=污染菌=无肺炎阳性 =1/(1+1.12) =47%

第四十三页，共84页。医院获得性肺炎诊断痰培养=表皮葡萄球菌致病菌=其他菌？（如绿脓杆菌）致病菌=绿脓杆菌=1-敏感性 =100%-82%=18%连续三次未培养出致病菌的概率 =18%x18%x18%=0.6%第四十四页，共84页。HAP--诊断气管内吸取物,ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性=82%特异性=27%有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有助于调整最初的经验性抗生素治疗第四十五页，共84页。HAP--诊断气管吸取物,ETA定量培养临界值=106cfu/ml(controversial)敏感性=38-91%特异性=59-92%较肺部出现新的侵润影提前4至5天缺乏标准操作程序第四十六页，共84页。HAP--诊断保护性毛刷,PSB临界值=103cfu/ml敏感性=82%(64-100%)特异性=92%(69-100%)待解决的问题 污染 既往应用抗生素 细支气管炎 临界结果 重复性 需要24-48小时第四十七页，共84页。HAP--诊断肺泡支气管灌洗,BAL合格的标本=鳞状上皮细胞少于1%临界值=104or105cfu/ml敏感性=72-100%特异性=69-100%采样范围大第四十八页，共84页。HAP--诊断肺泡支气管灌洗,BAL待解决的问题: 采样缺乏标准操作程序 对临界值缺乏共识 与PSB结果相关性差 污染第四十九页，共84页。HAP--诊断的原则定植感染LowinnoculumHighinocculum临界值与VAP的临床可能性相结合可以提高诊断的敏感性与特异性第五十页，共84页。HAP--诊断的原则推荐意见将不同的检查相结合敏感性较高的检查如临床诊断或BAL用于筛选HAP的高危患者特异性较高的检查如PSB用于除外假阳性结果考虑时间因素第五十一页，共84页。严重HAP的诊断第五十二页，共84页。不正确的经验性抗生素治疗目的:评价机械通气过程中医院获得性肺炎的发生率，危险和预后因素背景1,000张床位的教学医院1987年4月至1988年5月患者人群322名连续收治的机械通气患者中78(24%)例医院获得性肺炎第五十三页，共84页。不适当的经验性抗生素治疗From:Torresetal.Incidence,risk,andprognosisfactorsofnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients.AmRevRespirDis1990Sep;142(3):523-8第五十四页，共84页。不适当的经验性抗生素治疗1.01年龄较小1.04APACHEII1.88血行性感染3.39既往抗生素治疗比数比危险因素第五十五页，共84页。不适当的经验性抗生素治疗第五十六页，共84页。HAP--经验性治疗6342114Relloetal,1997823865Lunaetal,1997573160KollefandWard,19989230118Celisetal,19883532430Alvarez-Lema,1996InappropriatedlytreatedpatientsAppropriatelytreatedpatientsPatients,no.StudyMortality,%抗生素治疗的正确性对VAP患者病死率的影响第五十七页，共84页。经验性抗生素治疗与正确的经验性抗生素治疗相比较，不适当的抗生素治疗可导致：病死率增加 (p=0.0385)并发症增加 (p<0.001)休克发生率增加 (p<0.005)消化道出血增加 (p=0.003)From:Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996May;22(5):387-94第五十八页，共84页。经验性抗生素治疗目的明确BAL的资料对VAP患者抗生素选择及预后的影响设计前瞻性观察及支气管镜下BAL诊断新发生VAP后或原有VAP进展后24小时内进行背景15张床位的内科与外科ICU第五十九页，共84页。经验性抗生素治疗患者132名住院超过72小时的患者机械通气新出现或进展的肺侵润影，同时满足下列3项VAP临床表现中2项：体温异常(>38Cor<35C)WCC异常(>10,000or<3,000)脓性气管分泌物干预措施在临床诊断VAP后或原有VAP侵润影进展后24小时内进行纤维支气管镜下BAL所有患者均应用抗生素，其中107在纤维支气管镜见检查前，25名在纤维支气管镜检查后立即应用抗生素第六十页，共84页。经验性抗生素治疗第六十一页，共84页。HAP--经验性治疗第六十二页，共84页。*Excludespatientswithimmunosuppression.Patientswithmild-to-moderateHAP,nounusualriskfactors,onsetanytimeorpatientswithseverehospital-acquiredpneumoniawithearlyonset*HAP--经验性治疗第六十三页，共84页。*Excludespatientswithimmunosuppression.**RifampinmaybeaddedifLegionellaspeciesisdocumented.Patientswithmild-to-moderatehospital-acquiredpneumoniawithriskfactors,onsetanytime*HAP--经验性治疗第六十四页，共84页。*Excludespatientswithimmunosuppression.**Aztreonamefficacyislimitedtoentericgram-negativebacilliandshouldnotbeusedincombinationwithanaminoglycosideifgram-positiveorHemophilusinfluenzaeinfectionisofconcern.Patientswithseverehospital-acquiredpneumoniawithriskfactors,earlyonsetorpatientswithsevereHAP,lateonset*HAP--经验性治疗第六十五页，共84页。HAP–-经验性治疗第六十六页，共84页。HAP--预防MortalitybenefitunprovenASelectivedigestivetractdecontaminationHypotheticallybeneficial,nosupportivedataCPostpyloricpositionforenteralfeedingtubeLessaspirationshowninintubatedpatients;however,raisedheadofbedmightbeariskforpneumoniainextubatedpatientsrequiringreintubationCElevatedheadofbedRecentmulticentertrialshowednodifferenceBNon-pH-alteredpepticulcerprophylaxisRecommendationbasedon1studywithtrendtowardbenefitBOralpositionofendotrachealtubeinsteadofintranasalpositionOf5randomizedtrials,only1demonstratedreducedpneumonia;theother4hadfavorabletrendingdataBKineticbedtherapyReportsofincreasedfrequencyofendotrachealtubeocclusionwithheatandmoistureexchangersBHeatandmoistureexchangersinsteadofheatedhumidifiersRequiresspecificendotrachealtubesuctionsystemAModifiedendotrachealtubeallowingsubglotticsuctioningofsecretionsMorefrequentchangesofnobenefitAVentilatorcircuitchangesnomorethanevery7dCommentStrengthofEvidence,GradeIntervention第六十七页，共84页。HAP--预防传统的感染控制措施UniversityofWashington,Seattle6张床位的开放式ICU，仅有2个洗手池14张床位，独立隔离房间，有单独的洗手池对细菌定植或感染总体发生率无影响第六十八页，共84页。HAP--预防传统的感染控制措施

24%的医务人员接触患者后洗手单纯改善环境不能有效降低感染率医务人员的态度和行为更为重要第六十九页，共84页。HAP--预防WashHandsUseGlovesFrom:KhatibM,etal.HandwashinganduseofgloveswhilemanagingpatientsreceivingmechanicalventilationintheICU.Chest1999;116:172-5第七十页，共84页。HAP--预防结论简单的标志可以有效提醒医务人员进行洗手降低医院获得性肺炎的发病率？第七十一页，共84页。HAP--预防教育课程的效果肺炎发病率4.0%1.6%byBrittetalPICU中使用简单的隔离措施(disposable,nonwovenpolypropylenegowns,nonsterilelatexgloves)每日感染率 减半首次感染发生延迟 820天byKleinetal第七十二页，共84页。HAP--预防MedicalDevicesAgencyonereportofMRSAbeingdetectedontheinternalcomponentsofanICUventilatorstaffunawarethatairfiltersinsidetheequipmentnee