卒中防治-降压达标更多获益

最新研究描述了卒中全貌，

中低收入国家地区承受更重负担1690万69%发病人数患病人数3300万52%死亡人数590万71%伤残负担1.02亿78%红色字体表示中低收入国家所占比例《柳叶刀》杂志于2013年发表了全球卒中负担研究，文章根据2010年全球疾病负担研究（GBD2010）评估了1990-2010年全球和不同地区卒中的负担该研究显示，每年全球新发卒中患者数、患者总数、死亡人数和伤残负担仍然很大，且日益增加，中低收入国家更明显以DALY表示，单位：年伤残调整生命年（DALY）：指从发病到死亡所损失的全部健康生命年，是一项反映伤残负担的指标，等于伤残所致健康生命损失年（YLD）与因早死所致生命损失年（YLL）的总和FeiginVL,etal.Lancet.

2014;383(9913):245-54.RitaVKrishnamurthi,etal.TheLancetGlobalHealth.

2013;1(5):e259-e281.第一页，共46页。对脑卒中患者进行年龄、性别和城乡标化后，中国脑卒中的患病率为1.82%，以此估算全国40岁以上的人群有1036万例罹患过脑卒中。中国工程院院士、2013脑卒中大会学术委员会主席王陇德做了《国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程工作报告》。报告指出：第二页，共46页。报告指出，高血压是我国脑卒中第一位危险因素我国卒中患者的伴随高危因素，第一位是高血压，其次是吸烟，低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症位列第三。12345678男性病例医院1高血压低HDL吸烟高HCY糖尿病高TG高LDL高TC医院2高血压吸烟高HCY高HCY糖尿病高TG高TC高LDL社区高血压高HCY吸烟低HDL高TG糖尿病高LDL高TC女性病例医院1高血压低HDL高HCY糖尿病高TG高LDL高TC吸烟医院2高血压低HDL糖尿病高HCY高TG高TC高LDL吸烟社区高血压高HCY高TG糖尿病低HDL高TC高LDL吸烟排序类别脑卒中患者伴随危险因素分布情况（按检出率高低排序）注：HCY：同型半胱胺酸；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇第三页，共46页。中国高血压与卒中的相对危险度远高于西方国家研究者检索了中国2004年1月到2010年12月期间，高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和吸烟5个危险因素与卒中相关的所有观察性研究结果显示，与其他4个危险因素相比，高血压是卒中的最强危险因素（经校正的OR为2.75~5.47），这种相关性中国比欧美更强中国：高血压与卒中的经校正的OR为2.75~5.47美国：高血压与卒中的年龄校正后RR男性为1.9，女性为2.3英国：收缩压每增加10mmHg，卒中相对风险比HR为1.22YongH,etal.CardiolRev.2013Mar;21(2):77-93.第四页，共46页。我国卒中患者中，绝大多数都合并高血压84%的卒中患者合并高血压高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHgPATS研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，入组5665名中国脑血管疾病患者，旨在研究降压治疗对于卒中复发和其他心血管事件的影响。HypertensionResearch(2009)32,1032–1040第五页，共46页。高血压增加卒中复发风险Circulation,2007,15(23):2969-2975.收缩压（mmHg）卒中复发HR舒张压（mmHg）卒中复发HR与收缩压≤119mmHg者进行对比与舒张压≤79mmHg者进行对比第六页，共46页。血压管理是卒中患者二级预防中必不可少的部分第七页，共46页。卒中患者的血压管理新思考12降压治疗的获益主要来自降压本身稳定期卒中患者早期达标，获益更大卒中二级预防降压目标和药物选择3第八页，共46页。PROGRESS研究：降压治疗*减少任何种类卒中复发Stroke.2004;35:116-121PROGRESS研究是证实降压减少卒中复发的最经典的临床研究之一。双盲，随机研究，入组6105名有卒中史的患者，随机接受降压治疗（培哚普利）和安慰剂治疗。任何卒中的复发风险（%）缺血性卒中患者出血性卒中患者*血压降低9/4mmHg第九页，共46页。SBP每降低10mmHg,卒中复发风险降低33%JClinHypertens(Greenwich).2011;13;693–702.16项荟萃分析，共纳入40292名卒中患者，结果显示降压治疗显著降低卒中复发风险：SBP每降低10mmHg,卒中复发风险降低33%第十页，共46页。中国PATS研究再分析：降压治疗显著降低脑血管疾病患者卒中和心血管事件风险HypertensionResearch(2009)32,1032–1040PATS研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，入组5665名脑血管疾病患者，随机接受安慰剂和利尿剂治疗终点事件发生率/1000患者年P=0.005P=0.002P＜0.001P＜0.002非致死性卒中所有非致死性心血管终点致死性卒中所有致死性心血管终点降压治疗组安慰剂组第十一页，共46页。HYVET研究老年高血压患者(≥80岁)

卒中预防亦可从降压治疗中获益NEJM-2008;358:1887-98第十二页，共46页。指南推荐血压管理是卒中二级预防的重要部分2010《中国高血压防治指南》12012《ESC心血管事件预防指南》5高血压指南1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2.JournalofHypertension2013,31:1281–13573.Stroke,2011,42(1):227-2762013《ESC/ESH高血压指南》22011《AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南》32010《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》4卒中指南.高血压是卒中的主要危险因素；预防卒中复发，降压达标是关键心血管事件预防指南2011《中国心血管事件预防指南》64.中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.5.EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–17016.中华神经科杂志.2010;43(2):3-23.第十三页，共46页。国际最新指南再次强调降压的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少比重2013ESH高血压指南2JNC8高血压指南1高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值2.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.第十四页，共46页。降压达标能带来诸多获益，但神经科医生普遍有这样的疑虑：卒中发作后早期的血压下降会不会带来不良结局？卒中发作后多早可以开始降压治疗？第十五页，共46页。2013欧洲高血压指南：不推荐卒中发作一周内对血压进行干预，极高的SBP值除外卒中发作后多早开始降压治疗现在仍存在争议第十六页，共46页。卒中急性期的血压变化JournalofHospitalMedicine,2007,2(4):261Stroke2002;33:1315-20发病48小时82％的卒中患者存在高血压（IST研究）脑灌注急性受损，系统血压升高－无高血压史的患者：平均血压可达163/90mmHg－曾经降压治疗的患者：平均血压可达214/118mmHg应激性血压升高在卒中24h后降低，并在随后的10天自然下降患者比例%<120SBPmmHg120-139140-159160-179180-199>200第十七页，共46页。评估卒中急性期降压治疗的临床研究支持卒中急性期降压治疗的临床研究不支持卒中急性期降压治疗的临床研究缺血性卒中ACCESSCHHIPSSITS-ISTSNIND出血性卒中INTERACTINTERACT2(2013)ATACH缺血性或出血性BEST；INVESTCOSSACS；SCAST出血性卒中降压：安全、可能改善预后缺血性卒中未能取得一致结果JClinHypertens,2011,13:205-211第十八页，共46页。最大规模卒中急性期降压研究：SCAST未观察到超早期降压在功能结局上的益处vasculardeath,non-fatalstroke,ornon-fatalmyocardialinfarction0.120.100.080.060.040.0200306090120150180CandesartanPlaceboComportsvascularendpointFollow-up(days)ATheLancet2011;377(9767):741-750ExpertRev.Neurother2011;9(6):691-696

Relationshipbetweentime-to-treatmentfromstrokeonsetandgoodfunctionaloutcomeSCAST研究的局限性包含多种卒中亚型：缺血和出血降压治疗时间启动太早：平均18小时研究基线血压仅171/90mmHg

入选患者平均年龄71岁，对降压更敏感未评估血压变异性的影响第十九页，共46页。第二十页，共46页。2013AHA大会发布

“急性缺血性卒中患者降压治疗”试验结果：

试验目的：探讨降低血压对中国急性缺血性卒中（AIS）患者短期病死率及主要伤残情况的影响试验方法：随机对照试验，入组4071名AIS（发作时间在48小时内）患者，分为降压治疗组和对照组，前者在24小时内将SBP降低10-25%，后者停用所有家用降压药。主要终点：第14天或出院时及第3个月时死亡及重大伤残的复合终点。次要终点：随访3个月期间复发性卒中、死亡及血管事件结论：在症状出现后48小时内降压治疗不降低或增加AIS患者死亡及重大伤残。AHA2013科学年会发布一项最新临床试验--中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验（CATIS试验）表明，在卒中急性期初期降压未减少死亡及重大伤残。第二十一页，共46页。CATIS试验：降压治疗组患者在卒中发生后的SBP下降情况降压治疗组对照组分组后时间（天）小时由此看来，CATIS试验结果也许可以帮我们打消这种顾虑：对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生早期（48小时内）启动降压治疗至少是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险。第二十二页，共46页。第二十三页，共46页。AHA/ASA发布2014卒中和TIA二级预防指南既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。第二十四页，共46页。卒中急性期降压个体化治疗对策

了解不同卒中亚型血压变化规律，关注高危病例血流动力性卒中或TIA、严重卒中、容量不足（进食不足）严重血管狭窄、高肾素血管紧张素活性患者降压风险高兼顾并存的内科疾病，评估获益/风险比存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰或急性心梗的卒中患者需要紧急降压治疗监测脑灌注为血压管理提供依据连续单层CT扫描、SPECT、MRI、TCD

监测脑血容量(CBV)和脑血流量(CBF)ExpertRev,CardiovascTher2009;7(6):637-646在卒中24小时到之后的数天，尽早安全启动平稳降压第二十五页，共46页。合并颅内动脉狭窄颅内一条或多条大动脉狭窄或闭塞，如果是逐渐缓慢形成的，侧枝代偿往往已充分建立，以及有脑动脉自动调节机制，因此，灌注并不会受影响或不受明显影响可以理想降压因此，不能凭想象，认为广泛颅内动脉狭窄或闭塞病人一定侧枝不好，一定灌注已经受影响了，降压一定会带来灌注降低，不可以这样臆断。担心的时候，要做检查，要有灌注降低的证据。因为整体卒中病人降压是获益的，而卒中病人中是包括颅内动脉狭窄的。高山第二十六页，共46页。ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003首个前瞻性比较强化内科治疗和支架成形术治疗

症状性颅内动脉狭窄研究SAMMPRIS最新公布第二十七页，共46页。强化内科治疗包括：-ASA325mg/d+氯吡格雷75mg/d合用前90天-降压：收缩压低于140mmHg，糖尿病患者应低于130mmHg-调脂[低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于70mg/dL或1.81mmol/L]-控制血糖-积极改善生活方式等第二十八页，共46页。SAMMPRIS：积极药物治疗，

对颅内动脉严重狭窄患者获益更明显主要终点*年累积率（%）月积极药物治疗组Wingspan支架组1年终点事件率20.0%1年终点事件率12.2%

纳入发病30天内的非致残性缺血性卒中合并颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机接受积极药物治疗(包括氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂等)或联合Wingspan支架置入术，因支架组30天内卒中或死亡率显著高于药物治疗组(14.7%vs.5.8%，P=0.002)，导致研究被提前终止。ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003*主要终点：30天内死亡或卒中或30天后责任动脉供血区的卒中第二十九页，共46页。症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄

中国专家共识2012ｓＩＣＡＳ合并高血压的患者应尽可能积极控制血压。急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应该采取个体化原则。降压靶目标以达到一定降压比例比选择一定的绝对数值更为安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的２０％。五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全身靶器官损害、病人耐受性等情况，可优先考虑基于长效ＣＣＢ和ＡＲＢ的降压策略。第三十页，共46页。合并颈动脉狭窄颈动脉狭窄或闭塞可有侧枝代偿、自动调节等机制，因此，多数情况下灌注不受影响或不受明显影响可以理想降压但是，人群中双侧颈内动脉严重狭窄不常见，高山因此，多数病人都是可以理想降压双侧颈动脉严重狭窄或闭塞，灌注有可能受到明显影响降压需慎重第三十一页，共46页。对无症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化性狭窄应降压，BP<140/90mmHg症状性颅外颈动脉或椎动脉动脉粥样硬化性狭窄应降压，目标值尚不明确，降压可能加重脑缺血降压（美国AHA/ASA颅外颈动脉及椎动脉疾病管理指南）第三十二页，共46页。卒中二级预防降压目标和药物选择第三十三页，共46页。缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg有卒中/TIA病史的患者：SBP＜140mmHg3.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.≥60岁患者目标值：SBP＜150mmHg，DBP＜90mmHg；＜60岁患者目标值：

SBP＜140mmHg，DBP＜90mmHg2013年ESH高血压指南32010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南4脑卒中后的高血压患者一般血压目标值为＜140/90mmHg2010年中国高血压防治指南2有卒中病史高血压患者的血压控制目标：一般为2.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6164.中国神经科杂志2010年2月第43卷第2期JNC8指南1140/90mmHg第三十四页，共46页。不同指南对成人高血压降压目标和起始药物的推荐表指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择JNC8≥60岁一般人群<150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁一般人群<140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBESH/ESC2013一般非老年人群<140/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB<80岁的老年人群<150/90

≥80岁的人群<150/90

糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90

第三十五页，共46页。AHA/ASA发布2014卒中和TIA二级预防指南卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在130mmHg可能是合理的。（新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在130mmHg，其主要依据SPS3研究）第三十六页，共46页。卒中二级预防降压目标分层管理Andingxu,ettal.AsiaPacificCardiology20113(1):30-32按照卒中类型出血性卒中：<140/90mmHg,尽可能达到120/80mmHg

缺血性卒中－双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能<160mmHg

－低血流动力学梗死：不宜过强降压－其他脑梗死：<140/90mmHg,尽可能达到130/80mmHg按照年龄

80岁以上者，SBP<150mmHg按照合并内科疾病

合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个靶器官保护的风险益处第三十七页，共46页。JNC8和ESH/ESC在降压药物选择新亮点单药治疗起始药物自由选择，无等级排序，再次强调利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB均适用于初始治疗和维持治疗，可以单独应用，也可以联合用药修改首选两药联合的方案更新达到目标值的治疗流程，无论哪种药物，单药治疗只能有效降低一部分患者的血压，大部分患者需要联合至少2种药物以达到目标值更加关注对靶器官损害的治疗不能同时应用ACEI和ARB。第三十八页，共46页。策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；◎如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；◎如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；◎如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；◎先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JNC8降压治疗方案的调整策略表第三十九页，共46页。WaldDS,etal.TheAmericanJournalofMedicine(2009)122,290-300利尿剂CCBβ阻滞剂ACEI安慰剂校正的血压降低值(mmHg)高血压患者单药治疗

收缩压降幅有限均<10mmHg

降压治疗后血压下降幅度取决于血压水平和药物平均剂量

SBP↓=9.1+0.1(P-154)；DBP↓=5.5+0.11(P-97)150/90mmHg时，一种药物在标准剂量下血压降低8.7/4.7；

两种药物在1/2标准剂量下，血压可降低13.3/7.3BMJ.2003;326:1427-1431.第四十页，共46页。UKPDS(<85mmHg,DBP)MDRD(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,DBP)AASK(<130mmHg,SBP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(1