尿的生成与排出

尿的生成与排出1第1页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾脏的生理功能尿的生成排泄调节水、电解质、酸碱、渗透压平衡调节动脉血压内分泌功能肾素促红细胞生成素活化维生素D3激肽；前列腺素2第2页，共48页，2023年，2月20日，星期四第一节肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖肾单位的构成肾小体：滤过（原尿）肾小球肾小囊肾小管：重吸收、分泌（终尿）近端小管髓袢远端小管3第3页，共48页，2023年，2月20日，星期四皮质肾单位和近髓肾单位4第4页，共48页，2023年，2月20日，星期四皮质肾单位和近髓肾单位5皮质肾单位近髓肾单位数量80~90%10~15%肾小体较小较大髓袢短，至外髓质层长，至内髓质层入球小动脉/出球小动脉2：11：1出球小动脉形成肾小管周围毛细血管网形成“U”形直小血管功能侧重尿的生成浓缩稀释第5页，共48页，2023年，2月20日，星期四球旁器颗粒细胞（球旁细胞）功能：合成和释放肾素致密斑感受器：小管液中NaCl球外系膜细胞6第6页，共48页，2023年，2月20日，星期四结构内皮细胞：窗孔（70~90nm）；带负电荷的糖蛋白基膜：2~8nm多角形网孔；带负电荷的蛋白质肾小囊脏层上皮细胞：滤过裂隙膜（4~11nm小孔）；nephrin滤过膜的构成7第7页，共48页，2023年，2月20日，星期四面积（1.5m2）通透性机械屏障：2.0nm；4.2nm电荷屏障：负电荷滤过膜的构成8第8页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾交感神经去甲肾上腺素肾动脉：降低肾血流量入球小动脉和出球小动脉：降低肾小球毛细血管压肾小管：促进重吸收颗粒细胞：促进肾素释放血管分布：两套相互串联的毛细血管网肾小球毛细血管网肾小管周围毛细血管网肾脏的神经支配和血管分布9第9页，共48页，2023年，2月20日，星期四二、肾血流量的特点及其调节肾血流量的特点血液供应丰富不同部位的供血不均肾皮质：94%外髓：5%内髓：1%形成两次毛细血管网肾小球毛细血管网：血压高，有利于滤过肾小管周围毛细血管网：血压低，有利于重吸收10第10页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾血流量的自身调节肾动脉灌注压在80~160mmHg变动时，肾血流量保持不变11第11页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾血流量的自身调节肌源性学说灌注压→入球小动脉平滑肌牵张刺激→收缩→血流阻力管-球反馈12第12页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾血流量的神经和体液调节神经调节交感神经：肾血管收缩→肾血流量减少体液调节收缩血管物质血液循环：肾上腺素；去甲肾上腺素；血管紧张素Ⅱ；血管升压素；内皮素肾组织局部：腺苷舒张血管物质（肾组织局部）前列环素（PGI2），前列腺素E2，一氧化氮，缓激肽13第13页，共48页，2023年，2月20日，星期四第二节肾小球的滤过

功能第14页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾小球的滤过功能肾小球滤过率单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量125ml/min180L/天滤过分数肾小球滤过率/肾血浆流量（660ml/min）19%15第15页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾小球滤过率的测定菊粉清除率清除率：两肾在单位时间（一般为每分钟）内能将一定毫升血浆中所含的某种物质完全清除清除率*血浆浓度=尿量*尿液中浓度能被滤过，不被重吸收和分泌清除率=肾小球滤过率超滤液中浓度=血浆浓度肾小球滤过率*血浆浓度=尿量*尿液中浓度肾小球滤过率=尿量*尿液中浓度/血浆浓度16第16页，共48页，2023年，2月20日，星期四一、有效滤过压滤过平衡有效率过压=0血管内肾小囊内动力毛细血管血压（45mmHg）胶体渗透压（0mmHg）阻力血浆胶体渗透压（25mmHg）囊内压（10mmHg）17第17页，共48页，2023年，2月20日，星期四二、影响肾小球滤过的因素有效滤过压肾小球毛细血管血压：正比囊内压：反比血浆胶体渗透压：反比肾血浆流量影响滤过平衡滤过系数面积通透性18第18页，共48页，2023年，2月20日，星期四第三节肾小管和集合管的物质转运功能19第19页，共48页，2023年，2月20日，星期四一、肾小管和集合管中物质转运的方式被动转运单纯扩散易化扩散渗透（水）溶剂拖曳（solventdrag）主动转运原发性主动转运继发性主动转运跨细胞途径；细胞旁途径20第20页，共48页，2023年，2月20日，星期四二、肾小管和集合管中各种物质的重吸收与分泌Na+、Cl-和水的重吸收近端小管65~70%跨细胞途径（2/3）细胞旁途径（1/3）水：渗透压差21第21页，共48页，2023年，2月20日，星期四Na+、Cl-和水的重吸收近端小管（等渗性重吸收）前半段Na+：钠泵Na+-X同向转运Na+-H+交换22第22页，共48页，2023年，2月20日，星期四Na+、Cl-和水的重吸收髓袢NaCl20%；水15%降支细段（渗透压↑）水；Na+（不通透）升支细段（渗透压↓）水（不通透）；NaCl升支粗段（渗透压↓）：水（不通透）；NaCl跨细胞途径：主动转运（Na+-K+-Cl-同向转运载体）抑制剂：呋塞米（呋喃苯胺酸）；依他尼酸细胞旁途径：电位差（K+返流至小管腔）23第23页，共48页，2023年，2月20日，星期四小管液渗透压变化24第24页，共48页，2023年，2月20日，星期四Na+、Cl-和水的重吸收远端小管和集合管NaCl12%：受醛固酮调节；水：受血管升压素调节始段：水（不通透）；NaCl（主动转运）Na+-Cl-同向转运载体抑制剂：噻嗪类利尿剂后段和集合管（主细胞）Na+：主动转运抑制剂：阿米洛利Cl-：被动转运（电位差）水：水孔蛋白25第25页，共48页，2023年，2月20日，星期四病例分析患者男性，65岁。4小时前心肌梗死送到急诊室，主诉有易疲劳感，呼吸短促，踝关节肿胀。体格检查表明有颈静脉怒张、踝关节凹陷型水肿。呼吸急促（20次/min），两侧肺基底部有啰音。无发热，脉搏90次/min，血压110/70mmHg。应用强心甙和噻嗪类利尿剂治疗。血钠130mmol/L（135~147mmol/L），血钾3mmol/L（3.5~5mmol/L），血中碳酸氢根30mmol/L（22~28mmol/L），血肌酐1.7mg/dl（0.6~1.2mg/dl）。心肌梗死致肾功能不全26第26页，共48页，2023年，2月20日，星期四常用利尿剂作用靶点27第27页，共48页，2023年，2月20日，星期四近端小管（80%）髓袢升支粗段HCO3-的重吸收与H+的分泌28第28页，共48页，2023年，2月20日，星期四HCO3-的重吸收和H+的分泌远端小管和集合管闰细胞质子泵H+-K+ATP酶H+ATP酶促进NH3的分泌29第29页，共48页，2023年，2月20日，星期四NH3和NH4+的分泌近端小管、髓袢升支粗段、远端小管肾脏调节酸碱平酸碱平衡的重要机制之一30第30页，共48页，2023年，2月20日，星期四K+的重吸收和分泌重吸收近端小管（65~70%）；髓袢（20~30%）远端小管和集合管（可调节）分泌远端小管和集合管（主细胞）竞争性抑制Na+-K+交换Na+-H+交换31第31页，共48页，2023年，2月20日，星期四葡萄糖和氨基酸的重吸收近球小管继发性主动转运肾糖阈尿液中开始出现葡萄糖时的血浆葡萄糖浓度180mg/100ml血液32第32页，共48页，2023年，2月20日，星期四病例分析患者男性，18岁。因为感觉不适，不能进食就诊，有胰岛素依赖性糖尿病史。主诉虚弱、恶心、口渴及尿频，查体呼吸深快，凌晨2点实验室检查数据见表。糖尿病酮症酸中毒测定值正常值血钠135135~147mmol/L血钾83.5~5mmol/L血浆HCO3-722~28mmol/L血pH6.997.35~7.45动脉血CO2分压3035~45mmHg血糖120070~110mg/dl33第33页，共48页，2023年，2月20日，星期四三、影响因素小管液中溶质的浓度溶质浓度↑→水、Na+重吸收↓→尿量↑渗透性利尿球-管平衡定比重吸收（65~70%）肾小球滤过↑→肾小管周围毛细血管血浆胶体渗透压↑→近端小管水重吸收↑维持尿量和尿钠的相对稳定34第34页，共48页，2023年，2月20日，星期四第四节尿液的浓缩和稀释浓缩尿液渗透压>血浆渗透压水的重吸收↑稀释尿液渗透压<血浆渗透压水的重吸收↓尿浓缩和稀释的基本过程肾髓质渗透压梯度远端小管、集合管对水的通透性受血管升压素的调节（尿崩症）35第35页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾髓质渗透浓度梯度的形成外髓：NaCl髓袢升支粗段内髓：NaCl；尿素髓袢升支细段远端小管后段对水不通透髓袢升支细段髓袢升支粗段远端小管始段36第36页，共48页，2023年，2月20日，星期四直小血管在维持肾髓质高渗中的作用逆流交换37第37页，共48页，2023年，2月20日，星期四第五节尿生成的调节第38页，共48页，2023年，2月20日，星期四一、神经调节肾交感神经尿量减少肾动脉：收缩，肾血浆流量减少入球小动脉：收缩，肾小球毛细血管血压下降近球细胞：肾素分泌增加近端小管：重吸收增加肾交感神经活动的影响因素血容量↓：心肺感受器反射血压↓：压力感受器反射39第39页，共48页，2023年，2月20日，星期四二、体液调节血管升压素（抗利尿激素）合成部位下丘脑视上核和室旁核分泌部位神经垂体40第40页，共48页，2023年，2月20日，星期四血管升压素受体及其生物学作用V1受体：血管平滑肌，收缩V2受体：远端小管后段和集合管，促进水重吸收增加上皮细胞管腔膜水孔蛋白，增加水的通透性41第41页，共48页，2023年，2月20日，星期四血管升压素释放的影响因素体液渗透压（血浆晶体渗透压）↑渗透压感受器：第三脑室前腹侧部敏感刺激：Na+、Cl-形成的渗透压水利尿：饮用大量清水→血浆晶体渗透压↓→血管升压素↓→水的重吸收↓→尿量↑循环血量↓心肺感受器动脉血压↓压力感受器42第42页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管紧张素Ⅱ调节尿生成的功能尿量减少直接作用促进重吸收：近端小管上皮细胞；出球小动脉收缩减少肾小球滤过率（大剂量）：肾动脉、入球小动脉收缩；系膜细胞收缩间接作用促进血管升压素释放促进醛固酮释放43第43页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾素-血管紧张素-醛固酮系统醛固酮的功能合成部位：肾上腺皮质球状带远端小管、集合管：保Na+、保水、排K+作用机制：醛固酮诱导蛋白钠通道蛋白线粒体中合成ATP的酶钠泵44第44页，共48页，2023年，2月20日，星期四病例分析患者女性，35岁。左肾上腺存在一腺瘤，分泌大量醛固酮，导致钠潴留，一段时间后，钠分泌增加到以前的水平。腺瘤手术摘除以后，钠分泌增加，一段时间后恢复到先前水平。肾上腺皮质腺瘤——醛固酮增多症45第45页，共48页，2023年，2月20日，星期四肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素分泌的调节肾内机制入球小动脉牵张感受器↓←肾动脉灌注压↓致密斑：小管液中Na+含量↓神经机制肾交感神经：去甲肾上腺素，β受体体液机制促进因素：儿茶酚胺，前列腺素E2、前列环素抑制因素：血管紧张素Ⅱ、血管升压素46第46页，共48页，2023年，2月20日，星期四心房钠尿肽合成部