幼年类风湿关节炎2009

一、概述(generalconsiderations)小儿常见的结缔组织疾病主要特征：慢性关节炎,常伴有不规则发热、皮疹、肝脾及淋巴结肿大。多数患儿预后良好致残的首要原因：关节永久损害和慢性虹膜睫状体炎。发病年龄:2～3岁和8～10岁为发病高峰发病的性别：女孩多见第一页，共34页。

因临床表现差异很大，并可分为不同类型（为全身型、多关节型及少关节型），故有许多不同的名称。Still’s病幼年慢性关节炎幼年关节炎等国际风湿病学联盟将儿童时期不明原因的关节肿胀并持续6周以上的关节炎，定名为幼年特发性关节炎（juvenileidiopathicarthritis）。这一分类标准尚在推广中，国内仍沿用幼年类风湿关节炎。第二页，共34页。二、病因和发病机制

(etiologyandpathogenesis)（一）病因尚不清楚，可能与以下因素有关。1.感染因素病毒（细小病毒B19、风疹病毒、EB病毒等）细菌（分枝杆菌、链球菌、褥疮杆菌等）支原体感染与JRA发病有关第三页，共34页。

患者关节滑膜组织表达高水平的热休克蛋白（heatshockprotein,HSP）60，与分枝杆菌HSP60中的180～188位氨基酸组成的序列有相似的表位，分枝杆菌HSP激活的T细胞，也能与关节组织发生反应，导致关节组织的自身免疫性损伤。第四页，共34页。2.免疫因素本病为自身免疫反应性疾病，有以下证据：①血清中存在自身抗体，如抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）等；②关节滑液中有抗核抗体和类风湿因子、炎性细胞因子明显增多、总补体下降、CD4+细胞减少，而滑膜组织中CD4+细胞增加；③外周血炎性细胞因子明显增多、CD4+T细胞克隆增殖，但IL-2受体表达缺陷。第五页，共34页。3.遗传因素携带HLA-DR4、DR5、DR6等人类白细胞抗原亚型者，发病率明显升高；低丙种球蛋白血症、选择性IgA缺乏症等免疫缺陷病患者，易患JRA。4.环境因素潮湿、气候变化、心理刺激可为本病的诱因。第六页，共34页。（二）发病机制携带有致病基因或有免疫缺陷激活T细胞细菌或病毒的特殊成分感染环境因素T细胞受体活化增殖的T细胞大量炎性细胞因子B细胞活化自身抗体免疫复合物沉积于结缔组织，激活补体，吸引大量呑噬细胞自身抗原结缔组织损伤，如小血管壁的炎症、滑膜增殖和软骨损坏等第七页，共34页。三、病理(pathology)1.关节（1）关节内滑膜:首先受到累及，早期充血、水肿及淋巴细胞浸润，继之增厚呈绒毛状，肉芽肿形成；（2）关节囊外层的纤维组织及肌腱、腱鞘的炎症；第八页，共34页。三、病理(pathology)（3）软骨：形成溃疡，从骨干端剥离，完全破坏；（4）关节腔：变窄，上下关节面融合而形成纤维化或骨强直。第九页，共34页。三、病理(pathology)2.其他部位的结缔组织受累的改变皮下结节虹膜睫状体炎浆膜炎（心包炎、胸膜炎、腹膜炎）小动脉炎和脏器的淀粉样变等第十页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)

根据起病最初6个月的临床表现，可分为以下三型。1.全身型（systemiconset）约占JRA的10%～20%，幼儿多见。（1）发热：所有患儿，弛张高热，40℃以上，骤升骤降，一或两峰，热退况好，持续数周(数月)，自行缓解，容易复发。第十一页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)（2）皮疹：见于90%患儿，为典型症状，有诊断意义。淡红色斑丘疹可融合成片状分布于全身躯干及四肢近端为多常呈一过性高热时明显热退时隐匿可伴痒感第十二页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)（3）关节炎：急性期80%患儿有一过性关节炎。关节痛或肌痛发热时加剧热退时减轻或缓解以膝关节最常受累，肩、肘、腕、踝及指（趾）关节也常受累。第十三页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)关节炎即可首发，亦可在发病数月或数年后出现。约25%患儿最终转为慢性关节炎，导致关节畸形。第十四页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)（4）肝脾淋巴结肿大：见于85%～90%患儿，可伴肝功能异常，10%～20%患儿因肠系膜淋巴结肿大而出现腹痛。（5）胸膜炎及心包炎：35%～50%的患儿出现，但无明显症状，偶见大量心包积液。第十五页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)2.多关节型（polyarticularonset）见于30%～40%的患儿，5个以上关节受累，女孩多见。晨僵是本型的特点先累及肘、膝、踝、腕等大关节，常为对称性，逐渐累及小关节，指、趾关节呈梭形肿胀。第十六页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)颈椎受累——颈部活动受限、颈项疼痛颞颌关节受累——张口困难髋关节受累、股骨头破坏——跛行第十七页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)2.多关节型（polyarticularonset）RF阳性多见于年长儿，常有类风湿皮下结节，关节症状重，最终半数以上发生关节强直变形和肌肉萎缩。RF阴性可见于任何年龄，关节症状轻，预后好。第十八页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)3.少关节型（oligoarthritis）见于40%～50%的患儿，4个或4个以下关节受累，女孩多见，常于4岁前发病。多累及肘、膝、踝、腕等大关节，常为非对称性，很少致残。慢性虹膜捷状体炎——畏光、流泪、结膜充血虹膜后粘连、继发性白内障、青光眼——视力障碍甚至失明。第十九页，共34页。四、临床表现(symptomsandsigns)3.少关节型（oligoarthritis）扩展型少关节炎——少关节型患儿，发病6个月后发展成多关节炎。此型患儿30%～40%于8岁后起病，多为男孩，仅下肢大关节受累，HLA-B27阳性及阳性家庭史。第二十页，共34页。五、实验室检查(laboratoryfindings)1.血象及血培养轻至中度贫血白细胞升高，中性粒细胞增高，可呈类白血病反应。血小板计数正常或升高血培养阴性2.血沉增快C-反应蛋白阳性a2和r球蛋白升高第二十一页，共34页。五、实验室检查(laboratoryfindings)3.免疫学异常

IgG,IgA,IgM均升高，C3可升高。类风湿因子阳性率低，约75%RF阴性患儿血清能检出隐匿型RF。部分多关节和少关节型患儿抗核抗体可呈阳性。第二十二页，共34页。五、实验室检查(laboratoryfindings)4.关节滑膜液检查

外观黄色清亮或浑浊白细胞可达（5～80）×109/L分类以中性粒细胞为主，蛋白含量增高。细菌培养阴性第二十三页，共34页。五、实验室检查(laboratoryfindings)5.X线检查病程在一年左右者，无明显骨质变化，仅见软组织肿胀、关节周围骨质疏松。尔后出现关节面破坏、关节融合强直、骨质高度疏松脱钙，可有关节半脱位。第二十四页，共34页。六、诊断及鉴别诊断(diagnosisanddifferentialdiagnosis)1.诊断幼年类风湿关节炎诊断标准（美国风湿学会1989年修订）1.发病年龄在16岁以下2.1个或多个关节炎（关节肿胀或积液，并具备下列两种以上体征：关节活动受限、活动时疼痛或触痛、关节局部温度升高）3.病程在6周以上4.根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型a.多关节型：受累关节5个或5个以上b.少关节型：受累关节4个或4个以下c.全身型：弛张发热、皮疹、关节炎、肝脾淋巴结肿大和浆膜炎5.除外其他疾病第二十五页，共34页。六、诊断及鉴别诊断(diagnosisanddifferentialdiagnosis)2.鉴别诊断需与幼年类风湿关节炎鉴别的主要疾病以高热、皮疹等以关节受全身症状为主累为主全身感染风湿热败血症结核性关节炎结核化脓性关节炎病毒感染创伤性关节炎恶性疾病系统性红斑狼疮白血病混合结缔组织病淋巴瘤炎性肠病恶性网状细胞增多症血管炎综合征其他恶性肿瘤过敏性紫癜、川崎病等第二十六页，共34页。七、治疗(treatment)治疗原则是：控制临床症状；控制炎症；维持关节功能和预防关节畸形；促进健康的生长发育，加强营养；家庭和社会的支持关爱及教育；康复治疗。第二十七页，共34页。七、治疗(treatment)1.一般治疗急性发作期应卧床休息。加强营养，采用医疗体育按摩等防止关节强直和软组织挛缩。重视心理治疗，克服自卑心理，鼓励参加正常活动和上学，增加自信心，使身心健康成长。第二十八页，共34页。七、治疗(treatment)2.药物治疗（1）非甾体抗炎药物（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）治疗JRA的一线药物。

常用药物：萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）。副作用：肝肾毒性、胃肠道副作用，少数可出现骨髓抑制。注意事项：用药过程中，应定期复查肝肾功能及血常规；一般主张单用，效果不明显可更换其他类型NSAID。第二十九页，共34页。七、治疗(treatment)（2）病情缓解药（diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARD）甲氨蝶呤、羟氯喹、青霉胺、金制剂（如瑞得）。甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)每周10mg/m2，起效时间3~12周，病情缓解后需维持用药。早期应用，餐前1小时口服。口服效果不好，可改为皮下注射。第三十页，共34页。七、治疗(treatment)（3）糖皮质激素适应症：仅适用于全身型及多关节炎型JRA，应用足量非甾体抗炎药和甲氨蝶呤等病情缓解药未能控制病情的严重患儿。剂型及用法：泼尼松1~2mg/(kg.d)[总量不超过60mg/d]症状控制后每日量晨起顿服逐渐减量至停药。开始每周减少5~10mg