感染性休克早期目标复苏治疗的几种观点

EGDT的提出

单中心的急诊科(US，Tertiarycarehospital)N=263，小样本前瞻性随机对照研究

终点目标：评估EGDT对Sepsis和septicshock患者是否有益NEnglJMed2001;345:1368-77现在是1页\一共有41页\编辑于星期三补充氧±气管插管和机械通气EARLYGOAL-DIRECTEDTHERAPY,EGDT中心静脉或者动脉穿刺镇静，肌松（插管患者）CVPMAPSCVO2达标收住院晶体液胶体液血管活性药物输血后红细胞压积≥30%肌力药物＜8mmHg＜65mmHg＞90mmHg＜70%≥70%＜70%YESNONEnglJMed2001;345:1368-77EGDT主要是针对sepsis或者septicshock血液动力学的优化8-12mmHg≥65或＜90mmHg≥70%现在是2页\一共有41页\编辑于星期三NEnglJMed2001;345:1368-77现在是3页\一共有41页\编辑于星期三NEnglJMed2001;345:1368-77现在是4页\一共有41页\编辑于星期三现在是5页\一共有41页\编辑于星期三EGDT的提出明显减少患者死亡率（从46.5%到30.5%）迅速的组织缺氧的纠正可改善生存率。住院天数从18.4天到14.6天，但无统计学差异

Earlygoal-directedtherapy(EGDT)providessignificantbenefitswithrespecttooutcomeinpatientswithseveresepsisandsepticshock.(NEnglJMed2001;345:1368-77.)NEnglJMed2001;345:1368-77现在是6页\一共有41页\编辑于星期三针对本项研究有较多的疑问？整个研究未用盲法？穿刺时必须的吗？输血必须吗？如此多的液体合适吗？为什么对照组的死亡率如此之高？为什么本研究是阳性结果而其他研究是阴性？。。。。。现在是7页\一共有41页\编辑于星期三现在是8页\一共有41页\编辑于星期三现在是9页\一共有41页\编辑于星期三SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNCAREBUNDLESTOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS①Measurelactatelevel②Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics③Administerbroadspectrumantibiotics④Administer30mL/kgcrystalloidforhypotensionorlactate≥4mmol/L现在是10页\一共有41页\编辑于星期三TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS⑤Applyvasopressorstomaintainameanarterialpressure(MAP)≥65mmHg⑥despitevolumeresuscitationorinitiallactate≥4mmol/L-Measurecentralvenouspressure(CVP)*-Measurecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)*⑦Remeasurelactateifinitiallactatewaselevated*

SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNCAREBUNDLESEGDT是针对血液动力学的优化现在是11页\一共有41页\编辑于星期三有关SEPSIS的新的临床研究ProCESS-ProtocolizedCareforEarlySepticShock.

ARISE-AustralasianResusitationInSepsisEvaluationProMISe-ProtocolisedManagementInSepsis现在是12页\一共有41页\编辑于星期三项目研究地区起止时间纳入中心数纳入病例场所样本例数美国3.2008-12.201331ED1341澳大利亚10.2008-4.201451ED1588英国2.2011-7.201456ED,ICU1260现在是13页\一共有41页\编辑于星期三ProCESS

多中心N=1341，大样本前瞻性随机对照研究

终点目标：60天死亡率，90天死亡率，1年死亡率，是否需要器官功能支持TheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693现在是14页\一共有41页\编辑于星期三12701例患者最终纳入1341例研究分三组①EGDT组：439例②基于规范的标准治疗组：446例③普通治疗组：456例ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693现在是15页\一共有41页\编辑于星期三ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693现在是16页\一共有41页\编辑于星期三ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693现在是17页\一共有41页\编辑于星期三ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693现在是18页\一共有41页\编辑于星期三ARISE

多中心N=1588，大样本前瞻性随机对照研究

终点目标：生存时间，住院期间的病死率，住院时间，是否需要器官功能支持TheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506现在是19页\一共有41页\编辑于星期三ARISE3559例患者最终纳入1588例研究分组EGDT组：792例

普通治疗组：796例TheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506现在是20页\一共有41页\编辑于星期三ARISETheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506现在是21页\一共有41页\编辑于星期三ARISE现在是22页\一共有41页\编辑于星期三TheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506ARISE现在是23页\一共有41页\编辑于星期三ARISETheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506现在是24页\一共有41页\编辑于星期三ProMISe

多中心N=1260，大样本前瞻性随机对照研究

终点目标：90天死亡率

次要目标：静脉补液量，血管活性药物，输血，器官功能支持的评价TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311现在是25页\一共有41页\编辑于星期三ProMISe6192例患者最终纳入1260名患者研究分组

EGDT组630例

普通治疗组630例TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311现在是26页\一共有41页\编辑于星期三TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311现在是27页\一共有41页\编辑于星期三TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311现在是28页\一共有41页\编辑于星期三ProMISeTheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311现在是29页\一共有41页\编辑于星期三ProMISeInconclusion,ourresultssuggestthattechniquesusedinusualresuscitationhaveevolvedoverthe15yearssincethelandmarkstudybyRiversetal.9Inourstudy,NHShospitalsachievedlevelsofin-hospitalsurvivalinpatientsreceivingusualcarethatweresimilartothoseachievedwithEGDTintheearlierstudyforpatientswithsepticshockwhowereidentifiedearlyandreceivedintravenousantibioticsandadequatefluidresuscitation.现在是30页\一共有41页\编辑于星期三ProMISeTheadditionofcontinuousScvO2monitoringandstrictprotocolizationdidnotimproveoutcomesintheEGDTgroup.OurresultscompletetheplannedtrioofstudiesofEGDT,allofwhichshowedthatEGDTwasnotsuperiortousualcare.现在是31页\一共有41页\编辑于星期三如何看待这三项研究的阴性结论多中心大样本随机对照试验前瞻性研究现在是32页\一共有41页\编辑于星期三如何看待这三项研究的阴性结论试验预计探查到的组间病死率差异的范围疾病的基线病死率等因素作者们都明显高估了基线病死率（28天病死率）和预计的组间差异，导致纳入病例不足现在是33页\一共有41页\编辑于星期三如何看待这三项研究的阴性结论EGDT，这个在“Bundle”中担当核心的主策略终于在强大的证据面前显示出裂痕。EGDT，我们还需要吗？现在是34页\一共有41页\编辑于星期三剩下什么？早期识别SEPSIS——关键广谱抗生素的应用——降阶梯治疗进行适当的容量复苏现在是35页\一共有41页\编辑于星期三Bundle带给我们什么？

通过对171个ICU101064例患者的回顾性调查发现澳大利亚和新西兰地区10余年间重症感染和感染性休克的住院病死率由35.0%下降至18.4%现在是36页\一共有41页\编辑于星期三Bundle带给我们什么？同样提示实施BUNDLE以来，重症感染和感染性休克的住院病死率在下降，存在统计学意义。现在是37页\一共有41页\编辑于星期三当指南遭遇临床？总是在评价。。。常常会疑惑。。。偶尔很坚定。。。PaulJYoung,FCICMIntensiveCareSpecialist,WellingtonHospital,NewZealandandDirectoroftheIntensiveCareResearchProgramme,MedicalResear