人工气道的建立与管理 向小卫课件

人工气道的建立和管理Theestablishmentandmanagementofartificialairway问题人工气道定义人工气道的分类如何建立合适的人工气道人工气道的管理人工气道的目的改善通气功能，纠正患者的缺氧状态有效地清除气道内分泌物是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段了解患者的呼吸功能二、面罩、鼻罩及呼吸囊面罩使用手法单手EC鼻罩（nosemask）不侵入呼吸道面罩是经病人口、鼻腔通气的简单人工气道，适用于现场急救的通气管理。鼻罩由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。适用于慢性呼吸功能不全和睡眠治疗等无创通气支持领域。易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤鼻咽通气道鼻咽通气管使用适应症：适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应轻，容易固定。可用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者。牙关禁闭不能经口吸痰的。使用方法：与脸平面垂直向后将气道经鼻孔插入

插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离

注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者四、喉罩（LaryngealMaskAirway，LMA）

喉罩特点与气管内插管相比较，喉罩刺激小，病人更易于接受。插入和拔出时心血管系统反应小。术后较少发生咽喉痛。无需使用喉镜及肌松剂便可置入。操作简单，易学。初学者经数次训练便可掌握。新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位，无需任何辅助手段，即可快速将插管插入病人气道五、气管插管气管插管的建立指征急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保护反射丧失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailureAirwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.途径经口ETT常规途径较难耐受使用较粗的管道,可提供更有效通气经鼻ETT较易耐受使用较细的管道,气道阻力较高有鼻腔创伤和出血的危险适应症由于昏迷\无反射\心跳停止导致的无法保护呼吸道患者无法有效呼吸抢救者无法用常规途径对无反应患者进行通气患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停禁忌症1.喉水肿2.气道急性炎症3.喉头粘膜下血肿导管的选择成年女性常用内径7.0~8.0的导管，插入深度为21cm左右；成年男性常用内径7.5~8.5的导管，插入深度为22cm左右。儿童：4+年龄/4，婴幼儿：2.5，3，3.5。2岁以上小儿插管深度：年龄÷2+12(cm)（或）身高（cm）÷10+5新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊。（所需的插管直径小于5.5mm）光导纤维支气管镜双腔通气道（combitube）非专科业务人员亦可准确操作，不需特殊训练，在基层医院，卫生所容易普及应用。适用于肥胖、颈部短粗的患者，这类患者普通气管插管的成功率极低。由于有远、近端两个气囊的保护，可有效的防止误吸和胃液返流单肺通气导管气管插管→气管切开的时机最佳时机没有明确定义需要考虑的因素安全性两者的安全性相类似Earlytracheostomyforprimaryairwaymanagementinthesurgicalcriticalcaresetting.Surgery,108(4)655-659.感染误吸组织损伤声门损伤Preventingventilator-associatedpneumonia.TheJournalforRespiratoryCarePractitioners,53-56,108.通气及分泌物引流的效果舒适性交流能力气管插管＞7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率气管切开后7天内监护费用明显下降Earlydiagnosisandtreatmentoflaryngealinjuriesfromprolongedintubationinadults.OtolaryngologyHeadandNeckSurgery,120(1),25-29.1989年美国胸科协会指南预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.七、环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。环甲膜穿刺针或16号抽血粗针头、T型管、氧气及氧气管道。注意事项1．环甲膜穿刺仅是呼吸复苏的一种急救措施，不能作为确定性处理。因此，在初期复苏成功后应改作正规气管切开或立即消除病因（如异物的摘除等）。2．环甲膜穿刺通气用的针头及T型管应作为急救常规装备而消毒备用。接口必须紧密不漏气。3．个别情况下穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液返流入气管内。人工气道的选择？根据患者的病情治疗目标患者的收益与费用选择不是一成不变的人工气道的管理气囊管理高容、低压气囊最小封闭量（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）气囊压力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻断动脉血流＞20mmHg：阻断静脉血流人工气道（气管切开）的撤除导管的留置时间吞咽功能咳嗽功能发音能力气囊向无气囊导管的转换吸痰（Suctioning）目的：清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险吸痰设备吸痰包无菌吸痰管成人：14、16FG，儿童：10、12FGFrench→mm的计算吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。无菌手套无菌纱布容器、水或生理盐水注射器（2ml，5ml）简易呼吸器负压（-80～-120mmHg）吸痰压力成人：–100mmHg～–120mmHg儿童：–80mmHg～–100mmHg婴儿：–60mmHg～–80mmHg注意事项（1）吸痰时间＜10～15秒心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激）吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧吸痰结束“叹息”6～8次检查生命体征注意事项（2）避免气道内充生理盐水，保持足够的体液联合给氧和鼓肺可以有效地降低低氧血症的程度。用呼吸机给氧和鼓肺鼓肺慎用于高颅压、心血管手术以及血流动力学不稳定的患者记录与量化分泌物性状的量化A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉；C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；D：血性痰。分泌物量的评价：0：无痰；1：一次吸净；2：两次吸净；3：三次吸净；4：四次吸净。封闭式吸痰设备是否需要定时更换两项随机对照研究显示VAP发生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning:costsandphysiologicconsequences.CritCareMed1994;22(4):658–666.Incidenceofcolonization,nosocomialpneumonia,andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed-suctionsystemversusanopen-suctionsystem:prospective,randomizedstudy.CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients,aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem.IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.最长使用时间67天结论封闭式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常规每日更换最长使用时间有待确定呼吸机管路

是否需要定时更换？1960s呼吸设备与VAP存在相关性Thepotentialroleofinhalationtherapyequipmentinnosocomialpulmonaryinfection.JClinInvest1965;44:831–839.Nebulizationequipment:apotentialsourceofinfectioningram-negativepneumonias.AmJDisChild1966;111(4):357–360.结果呼吸机管路每日更换Cravenetalin1982.24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30%vs32%）$300,000savedin20BostonteachinghospitalsContaminationofmechanicalventilatorswithtubingchangesevery24or48hours.NEnglJMed1982;306(25):1505–1509.结果呼吸机管路每48小时更换呼吸管路更换与VAP发生率Ventilator-associatedpneumonia随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势结论不推荐常规定时更换管路最长应用时间有待确定湿化问题吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题吸入气温度、湿度和蒸汽压的关系GasTemperatue(℃)AbsoluteHumidity(mgH2O/L)WaterVaporPressure(PH2O)04.854.656.86.5109.49.21512.812.82017.317.52523.023.73030.431.73233.835.53437.639.83641.744.43743.946.93846.249.54051.155.14256.561.34462.568.1相对温度的计算吸入气湿化的意义正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470J，丢失水量约为250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.吸入气湿化的意义等温饱和界（isothermicsaturationboundary，ISB）正常相当于第四到第五级支气管亚段无湿化将对下呼吸道产生极大影响湿化装置无论使用哪种设备，均应能在30℃时使吸入气的湿度至少达到30mgH2O/L主动湿化热加湿器（Heatedhumidifier,HH）—主动地增加吸入气体的湿度及温度被动湿化热湿交换器（Heatandmoistureexchanger,HME）/人工鼻—以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。HME的热湿交换效率人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%～80%。湿化装置的选择存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（≤32℃）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管—胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。湿化效果的监测HME在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好”没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”没有冷凝水而分泌物明显变