急性静脉栓塞的诊断预防治疗

急性静脉栓塞的诊断预防治疗第1页/共58页一、对肺栓塞的认识现状

进入21世纪以来,认为我国肺栓塞很少见的错误看法已在逐渐减少，在大城市、大医院已被日渐重视，在宣传教育上已日益广泛及深入。第2页/共58页

肺栓塞是常见病，不是少见病，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。第3页/共58页

在美国，每年因静脉血栓（肺栓塞和深静脉血栓）住院人数65万，每年死亡5万，其死亡率占全死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。第4页/共58页

第二军医大学长海医院1986年12月至2000年12月尸检430例，术后因肺动脉栓塞猝死7例（1.63%）。第5页/共58页

协和医院1996-2004年诊断肺栓塞共303例,发生在大小手术后的50例(16.5%),死亡14例(病死率28.0%),发生于术后第1-14天,以术后第3-4天最常见。第6页/共58页

肺栓塞的特点是三高：高发病率，高误诊、漏诊率，高死亡率。如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。第7页/共58页肺栓塞的误诊率

1992年Moser报道肺栓塞的误诊率高达70%，美国为73%，北京阜外医院为79%，中日友好医院为83%。第8页/共58页肺栓塞的误诊率

安贞医院心肺血管医疗抢救中心2000年-2003年76例肺栓塞病例分析，肺栓塞误诊为细菌性肺炎者5例，心脏病7例，脑供血不足或神经系统疾患3例。疑似为肺栓塞的肺或纵隔肿瘤4例，细菌性肺炎2例，支气管扩张症1例。第9页/共58页急性肺栓塞的血栓性因素血管壁改变—静脉壁异常血液性质的改变—凝血功能亢进血流的变化—血流滞缓第10页/共58页循环图第11页/共58页肺栓塞的血栓来源第12页/共58页肺栓塞引起的血流动力学改变第13页/共58页低氧血症的发生机制第14页/共58页肺栓塞的病理生理学肺栓塞肺动脉堵塞肺动脉收缩肺动脉高压神经体液因素支气管收缩通气/血流失衡低氧血症休克心搏量降低急性肺心病第15页/共58页静脉血栓栓塞症

（venousthromboembolism,VTE）

包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）和深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）两种表现形式，几乎所有的PTE来源于肢体的DVT，其中大部分在临床无症状，而且一旦出现临床症状，则经常表现为致死性的PTE。第16页/共58页肺栓塞发生的危险因素心脏病恶性肿瘤肥胖糖尿病高龄下肢静脉曲张下肢制动手术及外伤妊娠、分娩、避孕药第17页/共58页肺栓塞的临床表现呼吸困难气短伴胸痛或胸闷咯血突发晕厥低氧血症猝死第18页/共58页肺栓塞的六个临床综合征综合征表现右心功能不全治疗巨块型气喘，晕厥和发绀伴持续性体循环存在肝素加溶拴动脉压低，典型表现>50%的肺血机械性介入管堵塞中到大块型体循环动脉压正常，典型表现肺扫存在同上描>30%灌注缺损小到中块型动脉压正常无肝素肺梗死胸痛、咯血、胸膜摩擦音或肺实变少见肝素和非甾体征象，典型表现为外周小血栓类抗炎药逆行性肺栓塞突发体循环事件如卒中少见多变非血栓性最常见空气、脂肪、创伤的骨折碎片少见支持肺栓塞、羊水第19页/共58页体检

右心功能不全的体征：颈静脉充盈或怒张，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，三尖瓣收缩期杂音，肝肿大，压痛，下肢凹陷性水肿等。血压收缩压低于90mmHg或较基础值下降等于或大于40mmHg并持续15min以上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性休克所致血压下降，即考虑为大面积肺栓塞，需立即进行溶栓治疗。第20页/共58页辅助检查心电图超声心动图胸片D-二聚体核素肺(通气灌注)V/Q显象螺旋CT肺动脉造影第21页/共58页

血气分析是麻醉医生最好的监测工具，理论上也是诊断肺栓塞有力的佐证。(但我们在实际工作中往往来不及取样，两例病人都是在气管插管加压给氧后才查的血气，所以血气值对于判断术中肺栓塞并不典型。)第22页/共58页D-二聚体（D-dimer）

人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为92%，特异性为87%。（正常值0.3µg/ml）第23页/共58页肺动脉高压

引起临床肺动脉压升高,需要解剖学25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以40mmHg为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。第24页/共58页溶栓前后超声心动图的变化第25页/共58页治疗药物治疗肝素（普通、低分子）尿激酶、链激酶重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）第26页/共58页治疗

肝素

2000~5000IU或80IU/kg静脉点滴，以18IU/kg.h持续滴注。皮下注射复合量3000~5000IU，维持量250IU/kg.12h。根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍，注意监测APTT及血小板计数。中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）第27页/共58页治疗

低分子肝素根据体质量给药（anti-ⅩaIU/kg或mg/kg,不同低分子肝素的剂量不同），1~2次/日，皮下注射。目前常用的低分子肝素有dalteparin鈉（200anti-ⅩaIU/kg），Enoxaparin鈉（1mg/kg），nadroparin钙（86anti-ⅩaIU/kg），Tinzaparin鈉（175anti-ⅩaIU/kg）。低分子肝素引起的出血和血小板减少症的发生概率低，无需常规检测APTT。当疗程长于7天时，需开始每2~3天查血小板计数。中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）第28页/共58页治疗

建议肝素或低分子肝素至少应用5天，直到临床情况平稳。对于大面积肺栓塞或髂股静脉血栓，肝素用至10天或更长。中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）第29页/共58页治疗

华法令在肝素开始应用的第1~3天加口服华法令，初始剂量3.0~5.0mg/天，与肝素至少重叠4~5天，当连续2天测定的国际化比率（INR）达到2.5（2.0~3.0）时，或凝血酶时间（PT）延长至1.5~2.5倍时，即可停止使用肝素或低分子肝素，单独口服华法令。根据INR或PT调整华法令的剂量，一般至少为3个月。对复发性肺栓塞合并心肺疾病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间更为延长至≥12个月，甚至终生抗凝。华法令的主要并发症是出血，可用维生素k拮抗。中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）第30页/共58页治疗

溶栓

时间在14天以内，诊断明确。«美国FDA的溶栓治疗方案»

链激酶：负荷量250000IU30min静注，随后10万IU/小时，共24小时—1977年批准；尿激酶：负荷量4400IU/kg10min静注，随后4400IU/kg/小时，共12~24小时——1978年批准；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：100mg外周静脉持续滴注2小时——1990年批准，三者溶栓效果相仿。第31页/共58页

目前尚未确定适用于国人的溶栓药物剂量，临床上可根据条件选用。溶栓治疗结束后，应注意监测PT或APTT。并发症主要为出血，严重的颅内出血发生率约1%。第32页/共58页介入治疗导管溶栓导管吸栓导管碎栓第33页/共58页治疗去栓安装腔静脉滤器第34页/共58页预防机械措施：分级压迫长筒袜，间歇性充气压迫，下腔静脉阻断药物：低分子肝素，阿司匹林等第35页/共58页二、手术中发生急性肺栓塞第36页/共58页病例1

男性，54岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳，紧急气管插管后控制呼吸，血压仍继续下降，心跳几近停止。紧急行心肺复苏同时加强脑保护。考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好。第37页/共58页第38页/共58页第39页/共58页D-二聚体〉=2µg/ml超声心动图示右心明显扩大，肺动脉压力50mmHg。第40页/共58页第41页/共58页病例2

女性，53岁，因宫颈息肉在硬膜外麻醉下截石位行宫腔镜检查电切术。手术进行一小时余，患者突然主诉恶心，即刻出现紫绀，随之意识消失，SpO2迅速下降，随之出现心律失常，面罩加压给氧无效，紧急气管插管后肺内压力极高，此时坚持加压给氧并使用所有心肺复苏措施，同时考虑有肺栓塞可能即请有关科室协助检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好。第42页/共58页急性肺栓塞发作时的心电图第43页/共58页D-二聚体=13.9

µg/mlUCG显示右室扩大，肺动脉压91mmHg第44页/共58页溶栓后的心电图第45页/共58页第46页/共58页两个病例的共同特点是————————————————中年，偏胖，平日身体较好（ASAI-II级）椎管内麻醉起病突然都有比较典型的心电图、心动超声、胸片、D-二聚体的改变溶栓治疗立竿见影第47页/共58页两个病例可能的诱发因素骨折后卧床，本身可能存在血栓，上驱血带之后血栓脱落至右心手术电烧过程中产生的血凝块或坏死组织在高压冲洗下进入血窦，经由子宫静脉进入右心第48页/共58页鉴别诊断

除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：急性心梗心绞痛病史，心梗的心电图表现，心肌酶升高，心律失常发生率较高。电解质紊乱术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。第49页/共58页治疗

心肺脑复苏

气道血压