关于第四章 围手术期处理课件

第四章围手术期处理一、围手术期的概念

围手术期（perioprativeperiod）——手术前处理、手术后处理（传统概念）。目前国内定义——从确定手术治疗时起，到与此次手术有关的治疗结束时止。国外定义——病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限。2、对于诊断虽明确，但须先行非手术治疗的，则围手术期应从非手术治疗结束、决定外科治疗时开始。如慢性胃溃疡病人先在内科治疗，后因治疗效果不佳，决定改行手术治疗者，其围手术期从病人入住外科开始。4、诊断明确，且已进行了外科手术，伤口已拆线，愈合良好，但仍有一些问题需继续住院治疗，如门脉高压、食道静脉曲张破裂或入院行脾切除加断流术等，需对原有的肝硬化继续治疗，围手术期则以切口愈合、病人离床时为止。

5、对于入院时诊断不明确，需住院作进一步检查的，则围手术期从明确诊断并决定手术开始。二、围手术期处理的重要性围手术期处理（perioperativemanagement）的概念是从上世纪70年代在西方国家开始逐渐形成的，现在越来越成为医学界的共识，它不同于以往的手术前准备与手术后处理的概念，而是将术前处理、术中处理与术后处理有机地结合起来，形成一个整体来认识和处理手术，其目的是使病人能最大限度地获得最佳的手术治疗结果。

成功手术满意的麻醉优良的手术操作完善的围手术期处理三、围手术期处理的目的与内容手术前处理——使病人和手术人员以最佳状态投入手术。手术中处理——使病人能安全地耐受手术打击过程。手术后处理——使病人尽早顺利康复。

术前准备与手术分类的关系

手术急症手术限期手术择期手术及时迅速、突出重点抓紧时间、尽量充分充分准备（一）尽快明确诊断除入院时已明确诊断者外，对诊断尚未确定者，应尽快采用一切措施明确诊断。必要时可采用术前活检、穿刺等诊疗技术。对于手术创伤大、切除器官将对生理和生活造成重大影响者，应等待病理诊断明确后再拟订手术方案。

（二）全面检测病人的各种重要脏器的功能状态

入院后应对病人的全身情况作全面评估，不仅是外科疾病本身，更要关心可能影响病人手术治疗及术后恢复的各种因素，包括：（1）心血管系统；（2）肺功能；（3）营养和代谢状态；（4）肝、肾功能；（5）内分泌功能；（6）血液系统；（7）免疫状态。常规术前检查包括：（1）血常规；（2）尿常规；（3）胸片；（4）肝肾功能；（5）心电图；（6）呼吸功能测定。（三）手术耐受力判断对诊断已明确，具有手术指征的病人，应对其手术耐受力加以判断，以便对手术危险性作出正确评估，力求降低手术风险。影响手术耐受力的因素包括病人的年龄、全身情况、重要脏器功能的状态、手术的大小以及麻醉、手术创伤对机体的潜在影响等。（四）、拟定手术方案，进行术前病例讨论

根据疾病性质，制订周密、完善的手术方案。包括手术时间、名称、麻醉方式、参加手术人员、术中可能碰到的困难、意外及拟采取的相应措施等。对中等以上手术，手术组、病区或科室必须对拟定手术方案进行讨论。（五）、完成手术前与患者或其代理人的谈话、签字

由于手术本身可能带来的创伤打击，以及存在某些不确定因素的影响，手术具有高度的风险性；同时病人又有知情权及选择手术的权利。因此施行任何手术都必须事先征得患者本人或其授权代理人的同意。手术前必须完成与病人或其代理人的谈话与签字。对重大手术或涉及到重要脏器的切除等，必需向医院有关部门汇报、备案。（六）术前一般准备1、心理准备：既包括病人，也包括手术组人员的心理准备。随着病人入院、手术、术后康复，各个阶段病人心理反应重点不同，医务人员应根据病人不同的心理变化做好工作。

入院后至手术前：适应环境。

手术前至手术：消除恐惧。

手术后至出院：术后抑郁期。

2、生理准备：（1）适应性训练；

（2）输血和补液；

（3）预防感染；

（4）胃肠道准备；

（5）其它准备。（七）术前特殊准备

对手术耐受不良的病人，还需根据病人的具体情况做好特殊准备，必要时可请专科会诊。（1）营养不良；（2）高血压；（3）心脏病；（4）呼吸功能障碍；（5）肝脏疾病；（6）肾脏疾病；（7）糖尿病。五、手术中的处理1、麻醉的安全实施与管理。2、手术的顺利实施。3、术中的监测、治疗与护理。4、术中意外情况的预防、发现与处理。5、术中抗感染药物、化疗药物及其他特殊药物的应用。（一）手术后体位全麻——平卧、头转向一侧腰麻——平卧、头低卧位12小时颅脑术后——15至30度头高脚低斜坡卧位颈胸手术——高半坐卧位腹部手术——低半坐卧位休克——下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度卧位（二）活动和起床手术后病人，原则上应该早期活动，争取短期内起床随意活动。其优点在于：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进伤口愈合；减少下肢血栓形成；有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和尿潴留；帮助患者树立信心。（四）伤口的处理

拆线时间：

头、面、颈部——4～5天下腹、会阴——6～7天胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢关节——10～12天减张缝合——14天（五）常用导管与引流物的处理

外科手术中常用的导管有鼻胃管、导尿管、胸腔闭式引流管、气管导管、腹腔引流管、各种造口管（胃、空肠造口管、“T”管、膀胱、输尿管导管）、静脉导管。（六）切口分类和愈合级别1、手术切口可分为三类：一类切口：无菌切口，以“I”表示—甲状腺、疝修补术

二类切口：可能污染切口，以“II”表示—胃肠道手术、胆道手术

三类切口：感染切口，以“III”表示—消化道穿孔、阑尾穿孔3、切口愈合记录方法：如甲状腺术后切口愈合良好，记为“I/甲”；胃穿孔修补术后，切口愈合欠佳，记为“III/乙”；胃癌根治术后，切口愈合良好，但切口局部发生血肿，记为“II/乙”（七）术后各种不适的处理

疼痛术后发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留（八）、手术后常见并发症的预防及处理

手术后都可以发生的并发症

术后并发症

某些特定手术后的特殊并发症

术后常见并发症术后大出血切口感染切口裂开肺不张尿路感染急性肾功能障碍急性肝功能障碍应激性溃疡（1）术后大出血原因：①术中止血不完善；②血管结扎不牢；③原痉挛小动脉舒张；④术前病人有凝血障碍或出血因素，术后明显渗血或出血。表现：①休克；②引流管中有持续多量血性液体；③呕血或便血。处理：①术中严格止血；②输血输液抗休克；③积极引流保守止血；④情况严重手术探查止血。（2）切口感染原因：细菌感染。表现：发热、局部红肿热痛、化脓。处理：①严格无菌原则；②手术操作精细；③重视围手术期处理；④有针对性预防。（3）切口裂开原因：①营养不良，组织愈合能力差；②缝合不当；③腹压突然增高；④切口感染；⑤拆线过早。表现：切口疼痛、裂开，肠或网膜脱出、敷料渗湿。（完全裂开、部分裂开）处理：①重视围手术期处理；②减张缝合；③敷料及绷带包扎；④腹带；⑤重新缝合。（4）术后尿路感染原因：尿潴留、留置导尿管。表现：膀胱炎或肾盂肾炎。处理：（1）及时排尿；（2）导尿管处理；（3）抗生素