中心静脉的导管相关性感染控制课件

中心静脉导管相关性感染控制点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本内容四、现状及危害三、原因及危险因素二、诊断一、背景及概念五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本一、背景及概念

导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本IDSACDC《血管内导管相关感染处理指南》：①具有血管内导管的患者；②具有明确的临床感染表现，如发热、寒战等；③没有其它的明确感染灶；④外周血细菌或真菌培养至少1次阳性；⑤从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，且包括以下几种情况之一：导管远端部分半定量培养≥15个菌落，或定量培养≥102菌落；⑥中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养≥外周静脉血标本的5倍；⑦中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2h以上美国感染病协会（IDSA）、疾病控制中心（CDC）二、诊断点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本发病机制（1）穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染（注：有和无隧道CVC的差别）三、原因及危险因素点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本造成CRBSI的污染源管外细菌移行管内细菌移行和生长8三、原因及危险因素点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本发病机制（2）导管材料及设计感染菌内在特性细菌生物膜biofilm9三、原因及危险因素点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本1、导管相关因素

导管的选择导管的材料与感染的发生密切相关。①导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶;②选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;③导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%～5%,双腔导管感染率4.9%～22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加

导管的附加装置附加装置可增加污染发生率

导管留置时间三、原因及危险因素点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本2、操作相关因素

穿刺部位股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉

无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。

置管的熟练程度置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明：放置锁骨下静脉导管<50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上三、原因及危险因素点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本危险因素：3、其它与CRBSI相关的因素：

输液药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。

消毒液污染

静脉营养液等药物因素血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。

患者情况年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等

病区因素病区的管理及是否有专业的护理队伍最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。三、原因及危险因素点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本四、现状及危害点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本四、现状及危害点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本美国CDC:CRBSI的预防指南正确的手部消毒使用最大化的无菌屏障皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%～2％聚维酮碘插管部位的选择：尽可能选择锁骨下静脉不需要定期更换中心静脉导管尽早拔除不必要的导管五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预防CVC引发的CRBSI

1、建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范2、触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒3、插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术4、置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗必泰、1-2％碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预防CVC引发的CRBSI

五、预防与监测5、一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点6、对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次7、如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换8、出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预防CVC引发的CRBSI

五、预防与监测9、增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管10、导管使用过程中，保持系统密闭11、CVC通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除12、一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本解读：为什么“无菌操作”“手卫生”和“无菌手套”微生物引起导管感染的方式：病人皮肤表面的细菌操作者的手导管污染一感染灶的微生物微生物污染导管接头和内腔液体污染五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本解读：建立专业的静脉治疗小组导管感染的危险因素：插管操作时间过长导管留置的时间长导管接头细菌定植过多导管护理不规范床护比不足五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本常用消毒剂比较消毒剂优点缺点酒精起效快抗菌谱广（G+，G-菌，真菌，病毒）较少的残留活性，引起皮肤干燥安多福抗菌谱广起效慢，长期接触对皮肤有刺激性洗必泰较好的残留活性，可持续6h以上相对抗菌谱窄G+菌有效，G-和真菌稍差，刺眼五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测解读：敷料的选择透明贴膜：固定好便于观察节省人力透气性差纱布：透气性好易松散更换频繁点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测解读：为什么选“单腔导管”导管感染的危险性:导管腔数（3>2>1）点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本中心静脉导管更换的指征五、预防与监测当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换，穿刺点周围红斑不是导管更换的指征当导管可疑为病人脓毒血症的来源当导管是在紧急情况下插管，未严格遵守无菌操作，且能安全地更换者股静脉插管超过48小时能安全更换者摘自美国的ICU教材第三版点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

肥皂和水洗手含酒精的消毒液(ABHR)三前后：接触穿刺点前后置管、更换导管、接触前后维护导管--更换敷料前后在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。五、预防与监测（一）手卫生酒精类手消毒液是卫生保健的标准点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本≠五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测（一）手卫生容易产生遗漏手掌手背点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测（二）最大无菌屏障

在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（三）皮肤消毒皮肤消毒剂的选择2%碘酒和75%酒精擦干会影响消毒剂的效果消毒范围：CVC>20cm*20cmPICC>10cm*15cm五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（四）穿刺点的选择充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生安全性：穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本不同插管部位的比较并发症颈内静脉锁骨下静脉股静脉发生气胸的危险+++-血栓形成++++++感染++++++导管尖端位置错误+++-出血时血管可压迫性+++++++复苏过程中插管可行性++++++超声引导技术方便性+++++++患者舒适度及敷料持久性++++++点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本置管部位解剖图点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本尽量使用锁骨下静脉点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本（五）抗菌药/消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC五、预防与监测洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本预防CRBSI的指引导管维护时：1、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管2、注射前彻底清洁和消毒导管注射端口3、保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，尽可能减少导管连接点五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测导管维护时：4、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次/7天，当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料每1次/2天5、更换敷料时，使用75%的酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料面积6、每班评估感染迹象或者危险因素7、进行CRBSI目标性监测。预防CRBSI的指引点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本导管的维护更换输液器1/日，有可见血栓随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换冲管：盐水冲管2-3次/天连接输液管处用无菌治疗巾或纱布包裹，减少污染机会五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本留置导管的必要性评估外周静脉不能耐受的药物：

TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物、高渗药物、pH>9或<5的药物血透或CRRT血流动力学监测五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。插管部位敷料应用五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测CRBSI监测流程监测对象和范围CRBSI症状和体征确定是否留管留取血和/或尖端培养结合临床判断结果点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本(1)确定监测对象和范围：被监测的对象为科室深静脉置管患者；感染率的计算为患者置管≥48小时后发生的感染；患者转到其他病房后48小时内发生的感染；(2)观察CRBSI症状和体征，建立感染监测日志；(3)CRBSI的判断标准。有CVC置管史，置管>24小时后出现发热等感染表现，体温>38．5℃；导管尖端和血液培养或成对血培养(即分别经CVC导管、对侧肢体外周静脉采血)均培养出同种细菌，并除外其他部位的感染，拔管后体温恢复。CRBSI监测流程五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本五、预防与监测CRBSI的判断方法

根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法保留导管：外周静脉血1份，中心静脉导管血1份拔除导管:2个不同部位的外周静脉血和导管尖端5cm点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本你认为对吗？

为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：

A.发热开始时

B.寒战开始时

C.发热最高峰时

D.寒战结束时

E.预计寒战发热前

点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本血培养标本的留取在患者寒颤或发热时采血手清洁：无明显污染使用速干乙醇消毒液洗手血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60s抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s采血量：每瓶10毫升五、预防与监测经导管抽取血液标本，需要对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染机会导管血和外周血等量同时抽取，时间差≤5分钟定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行导管定量与半定量培养的区别点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本保留导管者结果的判断

中心静脉导管血外周静脉血条件结果判断＋＋细菌种属相同

CRBSI－＋金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌

＋＋导管静脉血较外周静脉血报阳快120分钟

提示为CRBSI

＋＋导管静脉血细菌浓度较外周静脉血高5倍

－＋不能确定－－不是CRBSI五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本已拔除导管结果的判断

导管尖端或整根外周静脉血1外周静脉血2结果判断＋＋＋CRBSI＋＋－－＋－培养为金葡菌或假丝酵母菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI－＋＋＋－－导管定植菌－－－不是CRBSI五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本感染监测日志病人导管使用日常记录___年__月

日期入院病人数在院病人数CVC带管病人数

备注：同一病人带有两个以上导管按1个导管日计算五、预防与监测点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本感染率和使用率的计算CRBSI感