临床肠内及肠外营养操作指南

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中华外科学会临床营养支持学组2023.3

第一章概述（吴肇汉）??????????????????1其次章营养评价（曹伟新）????????????????4第三章成人的正常营养需要（徐鹏远）???????????8第四章肠内及肠外营养??????????????????12第一节肠内营养（李宁）?????????????12其次节肠外营养（于健春）????????????14第三节肠内及肠外营养并发症（林锋）???????17第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪）?????????19第六章各种疾病的营养支持????????????????22第一节老年人（王为忠）?????????????22其次节心脏病（林锋）??????????????23第三节肺部疾病（许媛）?????????????25第四节糖尿病（徐鹏远）?????????????26第五节肾衰竭（刘敦贵）?????????????28第六节肝硬化（迟强）??????????????30第七节脑损伤（朱维铭）?????????????31第八节烧伤（伍晓汀）??????????????33第九节危重病人（许媛）?????????????34第十节胃肠功能衰竭（彭俊生）??????????35第十一节短肠综合征（吴肇汉）??????????37第十二节胰腺炎（伍晓汀）????????????39第十三节炎性肠道疾病（王为忠）?????????40第十四节消化道瘘（李宁）????????????42第十五节癌症（曹伟新）?????????????44第十六节器官移植（刘敦贵）???????????45第十七节围手术期（周岩冰）???????????46第七章常用EN及PN制剂（朱维铭）???????????47

第一章概述

临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，依旧带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸诞地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医院里。这些医院很简单积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家〞，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前状况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养支持的不规范现象比较普遍。有时在同一个单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大区别。纵观上述各方面的因素，我们感到及时总结并交流经验对于推广这项技术具有十分重要的意义。

实际上，临床营养支持治疗已经比较完善。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。但相反，不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症好多。其区别是很明显的。为缩小这种差距，我们深感制订操作指南的重要性。操作指南将成为临床医师们实施营养支持的规范。这必将使我国的临床营养支持治疗更广泛、更健康地发展。为此，我们“中华外科学会营养支持学组〞制订了这份“临床肠内肠外营养操作指南（草案）〞。全书分为两大部分。第1~5章是总论的内容，包括营养评价、营养物质需要量、肠内外营养的实施原则和基本方法、临床效果监测和并发症防治、以及营养素与药物的相关性等。第6章是对17种不同代谢状态或疾病分别作较扼要的陈述，包括营养代谢变化的特点、营养支持原则、营养支持实施要点等。部分章节还附有原发病的治疗要点等。全书由“营养支持学组〞全体成员负责撰写。尽管临床工作十分繁忙，但各位都以主人翁的态度十分积极地承受了这项工作。

这是初稿，一定存在大量不够完善的地方。由于国内在才干域内的前瞻性、多中心研究的资料还较少，因此在撰写“指南〞时主要是参考了国内外已被认可的观点及做法，其中不少是专家的经验总结，这就难免有欠妥之处。相信在今后深入研究的基础上，再经过数次的探讨和修改，将可能使这份“操作指南〞在推广和完善临床营养支持中发挥其积极作用。

（复旦大学中山医院吴肇汉）其次章营养评价

人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和试验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。

1．体重：体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平日体重降低或增加10％左右，或比过去一个月的体重降低或增加5％，或体重为理想体重的±20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。

2．体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)／[身高]2。亚洲人正常值为18.5~23，25为肥胖。3．肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提醒肌肉强度和功能的衰退或变化状况。

4．三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储存量。正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9~18.1mm。

5．上臂肌围(AMC)：用于判断全身骨骼肌群量。AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14×TSF(mm)。正常值：男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。

6．生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织群)含量。

7．双能X线吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA)：根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也一致)。目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定健康对照者。8．肌酐身高指数(CHl)：尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。24h尿肌酐排出量（mg）

CHI（%）=×100%

相应身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酐排出量由标准量表查得。

9．尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。

10．血清蛋白：不同的血清蛋白质的半寿期各不一致，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和15～20小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。

11．细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。12．主观病症：包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。

1．氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平衡(g／d)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。2．重要脏器功能：特别肝、肾的代谢功能。

3．葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清状况。

简易营养评价法(mininutritionalassessment，MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry

于1994年提出。内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分。微型营养评价问卷

①姓名性别出生年月②家庭地址③原有疾病

④体重(kg)身高血压1．筛选(按不同程度给予量化评分)

1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降2=食欲正常

2）既往3个月内体重下降0=大于3kg1=不知道2=1~3kg3=无体重下降3）活动能力

0=需卧床或长期坐着1=能不依靠床或椅子，但不能外出2=能独立外出4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?0=有1=无5）神经心理问题

0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=无问题6）BMI(kg／m2)0=小于191=19~小于212=21~小于233=大于或等于23

筛选总分(14)：≥12正常，无需以下评价≤l1可能营养不良，继续以下评价2．评价

7)独立生活(无护理或不住院)?0=否1=是

8)每日应用处方药超过三种?0=是1=否9)褥疮或皮肤溃疡?0=是1=否

10)每日几次完成全部饭莱?0=1餐1=2餐2=3餐

11)蛋白质摄入状况：

*每日至少一份奶制品?A)是否*每周二份以上荚果或蛋？A)是否*每日肉、鱼或家禽?A)是否0.0=0或1个“是〞0.5=2个“是〞1.0=3个“是〞

12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否1二是

13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=3~5杯1.0=大于5杯14)喂养方式：

0=无法独立进食1=独立进食稍有困难2=完全独立进食15)自我评定营养状况：0=营养不良1=不能确定2=营养良好

16)与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=较好17)中臂围(cm)：0.0=小于2105=21~221.0=大于等于2218)腓肠肌围(cm)：0=小于311=大于等于31评价总分(16)：筛选总分：总分(30)：

17~23.5：有营养不良危险9080~9060~799080~9060~809080~9060~799585~9470~843030~2524.9~2021.6~2.01.2~1.515001200~1500800~1200

效的能量代谢。脂肪组织与无脂组织群的丧失均可伴随相应的功能损害，说明COPD病人对于体重降低的适应性较差，这些病理生理改变与其它疾病有所不同。存在蛋白质一能量营养不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的发生率增加。

急性呼吸衰竭(ALI／ARDS)常继发于脓毒症和全身性炎症反应，蛋白质的严重分解及合成下降导致呼吸肌功能受损和内脏蛋白降低。

3．营养不良对病人的呼吸功能有明显影响。呼吸肌肌力的受损使呼吸驱动力及对缺氧的反应力下降，由此可造成脱机困难。此外，由于免疫机能的降低可导致严重的肺部感染，并进一步加重呼吸衰竭。

1．应对呼吸衰竭病人进行营养评价，测定多个参数以判断病人的营养状态，并由此对其预后的高危因素做出判断。全面的营养评价包括：体重变化及各种营养指标测定，营养的摄入量、为改善营养所应用的药物，以及临效果评价等。

2．营养支持途径选择：呼吸衰竭病人的胃肠道功能常是正常的。如无其它临床状况和并发症存在，均适合通过口服或管饲方法以改善其营养状态。急性呼衰或ARDS病人的口服饮食量往往很难满足其营养需要，常需给予管饲肠内营养。当胃肠功能障碍或无法接受肠内营养时，应给予肠外营养支持。3．肠内营养支持实施中，应注意避免消化液的误吸。

1．应合理判断肺部疾病病人的能量需要。过度喂养可导致二氧化碳产生过多，对COPD和ARDS病人都是不利的。对肺部疾病者提供营养支持时以补充适当(中等量)的营养素(糖、脂肪、蛋白质)为宜，其效果比较理想。虽可采用能量预计公式与间接热量测定仪，但仍需结合具体病情以确定营养支持用量。

2、过度喂养(超出基础能量消耗量的30％以上)，特别是过量葡萄糖输注[>5mg／(kg.min)]，将明显增加CO2的产生，加重呼吸的负担，并增加脱机难度。特别对有CO2潴留的病人，能量摄入量应予适当控制。

3．脂肪氧化的呼吸商(RQ)较低(为0．7)，氧化后CO2产生量较少。营养支持时以脂肪提供50％的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生。中等量营养支持时，由于C02产生较少，对分钟通气量和RQ的影响也较小。应用时根据病情调整非蛋白质热量中碳水化合物与脂肪的用量与比例。对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方肠内营养(17％蛋白质、55％脂肪、28%碳水化合物配方)，有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可缩短机械通气时间，但对于临床预后的改善尚不明显。4．理论上，过量的蛋白质摄入可刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲乏。

5．对从血滚动力学角度要求限制液体入量的ARDS病人，应使用限制液体的营养配方。

6．ARDS与炎性细胞因子相关(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化剂的高脂膳食具有下调炎症反应的作用。这对于早期ARDS病人可能是有益的。

7．呼吸衰竭病人营养支持时补充磷制剂显得十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷，因此对于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特别注意体内磷的平衡状态。合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。(首都医科大学同仁医院许媛)

第四节糖尿病

1．糖尿病是一组以长期高糖血症为主要特征的代谢紊乱综合征，其基本病理生理为胰岛素绝对或相对分泌不足，从而引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。其表现早期可无病症，病情加重可出现多尿、多食、消瘦、乏力等病症。2．胰岛素缺乏状况下总的代谢改变是糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下，将加重三大营养物质的分解代谢，严重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。因此在治疗糖尿病时应重视对病人提供恰当的营养支持。

（1）葡萄糖供给不足，机体必然动员脂肪代谢供给能量，简单发生酮症酸中毒。糖原分解及糖异生作用增加，则简单出现反应性高血糖。因此适合地给予碳水化合物，对提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。

（2）摄入的蛋白质不足以弥补消耗，就会出现负氮平衡。若长期未予改正，青少年糖尿病病人可有生长发育不良，成人则出现消瘦、贫血和衰弱，抗病能力下降，极易并发各种感染性疾病。因此足够的蛋白质供应是重要的治疗环节。

（3）患糖尿病时，