侵权责任法第七章解读课件

《侵权责任法》第七章

解读2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，2010年7月1日起施行。

第七章医疗损害责任

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。【解读】此条是关于医务人员的告知义务、告知内容和形式、同意主体及未履行告知义务的法律责任的规定。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。【解读】此条是关于在紧急情况下可施行的告知批准手续。

该内容在我国以往若干法规中早有提及和明确规定，再次以新法重提意义十分重大。

1982年卫生部《医院工作制度》1991年《中华人民共和国执业医师法》1994年国务院《医疗机构管理条例》2002年国务院《医疗事故处理条例》2002年、2010年卫生部《病历书写基本规范》……

案例1：截指无依据

某女,41岁,左手食指、中指被机器压伤后立即被送至某镇卫生院。当时拟诊为左食、中指严重碾压伤、无保留价值,在局部麻醉下行截指、残端修整术,住院27天,残端痊愈出院。分析：在未征得患者签字同意后就行截指手术；术前无摄片、摄像等资料，无法证明患者伤指是否为毁损伤。结论：三级戊等医疗事故

第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。【解读】本条是对诊疗义务和判定标准的规定1、诊疗义务通常讲注意义务，包括最佳注意义务和危害结果回避义务。2、判定标准与当时的医疗水平相应，应当考虑当时、当地、医疗机构资质、医务人员资质等因素。未尽到诊疗义务的问题严重不负责任呼唤不应，在岗不在位疏忽大意该注意到的未注意盲目自信该回避的不回避或侥幸心理知识陈旧不学习，不接受新知识新方法误诊漏诊错误治疗

案例3：固定螺钉打在骨折区

患者，女，58岁，右锁骨内侧段骨折某年6月2日入住某院，于次日行切开复位钢板内固定术，术后X线片示骨折断端对位对线可，一周后出院。次年3月10日再次到该院摄片检查发现骨不连，后于当年3月28日在南京军区总院再次行植骨内固定手术。问题：有一枚钢板固定螺钉处于骨折区，影响骨折的愈合。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。【解读】本条是对医疗行为推定存在过错的具体情形作出的列举性规定1、违规法律、法规、规章、诊疗规范2、病历隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁3、加重了医方举证责任违规问题

无执业资格执业及未在注册地点执业超范围手术，截留高危病人（产妇）不执行医院工作制度特别是核心制度违反诊疗规范和操作常规分析：1、经治医生在非指定的执业地点行医，违犯了有关法律、法规；2、患者既往有青霉素过敏史，应慎用头孢类抗生素，如病情需要使用须先做皮试。医方在使用菌必治之前未做皮试，违犯了相关治疗常规；3、患者输液后发生异常情况后，救治措施不得力。结论：一级乙等医疗事故，主要责任。案例5：超范围手术

某患者，男，50岁，因交通事故致右股骨骨折，右胫骨平台骨折，收住某院行切开复位带锁髓内钉内固定术，手术请外院主任主刀。术后6个月诊断骨不连。分析：该院不具备此乙类手术资质；请外院医师手术亦无相关手续；无术前讨论；这些都违反了相关医疗卫生管理规章结论：三级丙等医疗事故，主要责任

案例6：误用甲硝唑判赔96万

某院错将甲硝唑当作碳酸氢钠输入孕早期尿酮阳性的孕妇，婴儿出生后全身黄染，先天性胆道闭锁，移植了其父的肝脏才得以挽回性命，法院判医院赔偿96万。分析：1、三查七对制度；2、药品必须按药品说明书使用；3、处理纠纷考虑不周全。第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。【解读】

本条是关于药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的责任的规定1、无过错归责原则2、可先赔偿后追偿3、履行检查跟踪观察义务第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。【解读】本条是对医疗损害赔偿责任的免责事由以及混合过错时责任承担的规定

第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

【解读】本条是关于医疗机构及其医务人员病历书写与保管义务，患者的病历知情权和医方的保障义务1、病历书写《病历书写基本规范》2、病历保管《医疗机构病历管理规定》3、病历资料查阅复制

案例8：疝修补术后睾丸萎缩患者，男，23岁。因“左腹股沟可复性包块二十多年”于2009年11月6日入住某院，拟诊为左腹股沟斜疝，行“左斜疝无张力修补术”，术后恢复尚好，2010年3月1日超声检查发现左侧睾丸萎缩，并逐渐变小。分析：1、术前常规检查不完善未检查睾丸情况；2、术后也未能关注同侧的睾丸情况，病程录中没有记录；3、不排除手术损伤可能。案例9：左侧斜疝手术致右侧睾丸缺如

4岁患儿杜某，男。因“左侧腹股沟可复性包块”入住某院手术，术前检查“双侧睾丸存在”，术后发现“右侧阴囊内无睾丸”，经市一院检查证明右睾丸缺如。

3、产后未及时正确观察宫缩及阴道出血情况。产后按压宫底均脐下二横指，15:40恶露5ml、18:10恶露3ml、19:10恶露2ml是否真实？19:10以后无血压记录，20:00-0:00无观察记录。实际上产妇一直处于出血状态，且宫腔内有许多血块，至0:00病危时臀下敷料浸湿，按压宫底压出积血块200g，已换卫生纸30包，血压测不出，已处于难以挽回地步。如能尽早意识到宫腔积血、尽早采取有效措施，可能会挽回产妇生命。综上分析，该院截留高危产妇、产后未及时正确观察宫缩及阴道出血情况等医疗过错行为与产妇的死亡有直接因果关系，构成一级甲等医疗事故。鉴于产妇存在基础疾病，又产妇家属未将出血情况（换卫生纸30包）及时告知医生，医方承担主要责任。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。【解读】本条是指患者隐私权及医方保护患者隐私权的义务及侵权责任1、首次在民事法律中明确“隐私权”2、不能随便公布病人隐私信息，包括复印病历的对象（律师等）3、法律责任精神损害赔偿案例11：偷复印病历判赔2万吴某因病住院治疗，病情好转出院。后去医院复印病历时发现首页上印有何某身份证复印件，经查原来何某到该院请同学袁某帮忙复印了吴某的病历。吴某以隐私权被侵犯为由将何某、袁某起诉到法院，法院判何某和袁某赔偿吴某2万元人民币，并当面道歉。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。【解读】这是过度检查的禁止性规定1、是针对“看病贵”提出的，过度检查常出现在实施频率较高、收费价格较高的检查项目上，过度治疗问题也隐含其中。2、法律责任退费；如果造成患者其他身体损害的，还要承担相应的赔偿责任。第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。【解读】

本条是关于维护医疗秩序、保护医疗机构及其医务人员合法权益的规定1、医方合法权益受法律保护。2、患方侵权、违反治安行政法规应承担法律责任。《中华人民共和国侵权责任法》实施后，医疗纠纷更多的是医疗损害责任之争，而不是医疗事故之争。医疗技术鉴定相关问题盐城市医学会王绍华一、定义医疗事故鉴定：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的鉴定。医疗损害鉴定：是指诊疗过程中医疗机构及其医务人员的诊疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级等作出明确认定的鉴定。二、医学会组织鉴定的依据1、《医疗事故处理条例》

设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。2、卫生部关于做好《侵权责任法》贯彻实施工作的通知

对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定。3、最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件根据当事人的申请或者依据职权进行医疗损害鉴定的，按照《全国人大常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。4、江苏省高级人民法院关于做好《中华人民共和国侵权责任法》实施后医疗损害鉴定工作的通知

根据最高院通知精神，结合我省实际，医疗损害鉴定一般仍应委托医学会组织专家鉴定，统称为医疗损害鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许。三、鉴定专家应具备的条件1、有良好的业务素质和执业品德；2、具有丰富的临床专业理论、技术和经验，受聘于医疗卫生机构担任相应专业高级技术职务3年以上的医师（和在司法机关工作并担任相应专业副高级以上技术职务的法医）。3、有一定的法律知识和鉴定知识；4、愿意为司法活动提供服务和帮助，有客观公正的执业精神；5、年龄在65周岁以下，身体健康，语言表达能力强，能够安排好专门时间从事鉴定活动。四、鉴定专家的职责1、认真学习和掌握相关法律知识2、尊重事实尊重科学秉公鉴定。3、按规定时间地点和要求准时参加鉴定会4、严格按照鉴定程序及时完成鉴定任务5、坚持保密原则遵守鉴定工作纪律6、敢于承担责任敢于签名和出庭五、鉴定程序1、委托：双方共同委托、卫生局移交、法院委托2、受理：通知、递交材料、调查、抽号3、鉴定：患方陈述、医方陈述、提问回答、检查病人、双方退场、专家分析讨论、合议、制作鉴定书六、参加鉴定会需注意的问题

（一）鉴定会前1、认真审阅鉴定材料，了解整个病情、诊疗过程、医患双方争议焦点。2、抓住鉴定的关键问题，列出需要明确的鉴定提纲。3、准备好有关资料，相关诊疗规范常规及法律法规（二）鉴定会中1、按时参加鉴定会，尽量不要走动、接打电话，不要与双方人员打招呼或寒暄。2、提问时不偏不倚，不刺激当事人情绪，不带观点。避免诱导或责备式提问，不要对当事人的回答进行任何表态或评论。3、明确鉴定会的目的是判定是否过错，过错与后果之间的因果关系等，避免开成病案讨论会或学术研讨会。4、专家在分析案情时，要紧紧抓住主要问题来分析，寻找事实、数据和时间点依据。5、讨论时应组员先发言、组长后发言，组长总结是代表鉴定组，合议时，坚持少数服从多数的原则。七、医疗行为是否存在过错的判定依据法律《执业医师法》《传染病防治法》《侵权责任法》……

法规《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》..

规章《医疗机构管理条例实施细则》《医疗事故技鉴定暂行办法》《病历书写基本规范》……

诊疗规范：又称“诊疗常规”、“诊疗护理规范常规”是指各级卫生行政部门、各类医学行业组织制定的有关医疗行为的规范和指南，包括各种标准、规程、制度等成文文件（还有权威教科书），也包括尽管未能成文，但在治疗活动中约定俗成的、为多数医疗机构及医务人员通常遵循的惯例和做法。

当时的医疗水平：除了法律、法规、规章、诊疗护理规范常规及文本化的诊疗规范、基本操作以外，当时的医疗水平应考虑当时（以医疗行为发生当时的医疗水平为基准）、当地、医疗机构资质、医务人员资质等因素。

八、因果关系分析

认定医疗过错行为之后，再来判断其与损害事实是否有因果关系一因一果，指造成患者人身损害结果的原因只有医疗过错行为多因一果甚至多因多果，既有医疗过错所造成的，也有包括患者自身原发伤病、患者对疾病诊治的延误等诸多因素的共同参与。责任程度和关系度（原因力大小）医疗事故：完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任医疗损害：直接因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素九、损害后果及伤残等级的评定

医疗事故：《医疗事故分级标准（试行）》四级十一等医疗损害：参照《医疗事故分级标准（试行）》一级乙等至