胸部体格检查考试考核评分标准

胸部体格检查考试考核评分标准检查方法检查内容检查要点考核方法分彳直扣分标准得分备注胸胸骨口述并正10分一项口述部部骼(1)胸骨上切迹位于胸骨柄上确指出不清或指望体标方，气管位于切迹正中。10项体示不下确诊表标志志(2)胸骨柄：胸骨上端、上部两侧连锁骨.下部与胸骨体相连。(3)胸骨角：胸骨柄与胸骨体连接向前突出的部位.双侧与第2肋软骨连接，是前胸计数肋骨和肋间隙的标志，正常700—110\体形瘦长者夹角小.矮胖者较大。(4)腹上角：左右肋弓在胸骨下端会合所形成的夹角o又称胸骨下角。(5)剑突：胸骨体下端突出的部份.呈三角形.其底部与胸骨体相连。(6)肋骨：共12对，于背部与胸椎相连,1—7肋在前胸与肋软骨连接，8—10肋与3个联合在一起的肋软骨连接。11、12为浮肋，不与胸骨连接。(7)肋间隙；两个肋骨之间的空隙.以标记病变水平位置.第1肋骨下面的间隙为第1肋间隙其余依次类推。(8)肩胛骨：位于胸后壁2-8肋骨之间，肩胛骨的最下端有肩胛下角，双下肢自然下垂时肩胛下角为第7、8后肋水平方下志O(9)脊柱棘突：为后正中线的标志.颈根部第7颈椎棘突最突出，其下为胸推起点。(10)肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，为肾和输尿管上端所在位置。表标志的具体位置。扣1分，口述不很清楚或指示部位不完全正确酌情扣分。内外的压力基本保持平衡的状态下进行，为防止“鼓泡”现象的发生，通常要求实行三段降压，即:由工作压力降至“平衡压力”（即与板坯内部蒸汽压力保持平衡的外部压力，PF胶一般为0.3-0.4Mpa,这一阶段的降压速度可以快一点，一般3层板掌握在10-15S内完成）；由“平衡压力”降至零，该阶段易发生鼓泡或“脱胶”，降压速度要缓慢，要求降压速度与水蒸气从板坯中排除的速度相适应，一般3层板约在30-50S内完成，多层板应适当延长;由零到热压板完全张开，该段可打开阀门，以最大速度卸载，使热压板张开。应注意的是压机最下面一个工作间隔中的板坯，在表显示为零的时候，实际上还承受着所有热压板自重的压力，因此压板张开要适当放慢速度，以防“鼓泡”。2）影响胶合质量的因素：A.压力的影响：压力过大，重者压溃被胶合的材料，破坏其自身的结构，轻者加大了热压时的压缩百分率，增大了材料的消耗，降低了竹材的利用率。适宜的单位压力是保证胶合质量和材料利用率的重要因素。目前生产中使用的单位压力是3.0-3.5Mpa,板坯的压缩率为13-16%,随着竹片加工精度的提高，热压时的单位压力可随之下降。B.温度的影响：温度是促使胶粘剂固化的重要条件。热压胶合时，温度高可适当缩短胶合时间，但同时胶合板内的温差较大，内应力也较大，板子容易变形，另一方面同一压力条件下，温度越高，板坯的压缩率越大，则竹材的利用率越低，因此不能为了缩短热压时间，采用过高的热压温度，通常竹材胶合板生产中，PF的热压温度以135-140C为宜，UF的热压温度以115-120℃为宜，压制厚胶合板时，温度应适当降低，单位压力适当增加。C.时间的影响：板坯在热压胶合过程中，所有胶层全部固化所需要的时间称为热压时间，其在工艺中的具体表现是热压板全部闭合达到工作压力开始至降压时为止的这段时间。PF和UF在热压固化时会产生放热反应，因此生产上热压时间的确定一般可考虑在远离热压板的胶层固化率达到85%时，板子即可卸出热堆放，这样既能保证充分固化，又可节省热压时间，一般竹片板坯每1mm厚度加热加压时间Limin可以达到良好的胶合性能。D.竹片质量：主要指表面残留的竹青、竹黄量，竹片表面的光洁度，竹片的厚度偏差及竹片的含水率（6-8%为宜）等。表面质量直接影响到胶粘剂的用量，热压时的工作压力,胶合强度。3）热压胶合中产生的缺陷：A.脱胶（部分或大面积相邻层竹片互相分离的现象）或胶合强度（胶合强度达不到标准规定的要求）低下（产生的原因有竹片含水率过高或部分竹片受潮；降压速度过快；胶粘剂变性或质量不符合要求；热压时间不足或温度偏低等）。B.鼓泡（竹材胶合板热压过程中产生的局部脱胶现象）（主要原因是降压速度过快）。C叠芯、离缝（装板时人为碰撞造成芯板移位而引起的）。D.表面污染（压板表面不干净，组坯中胶液污染板面及人为污染面、背竹片）。E.透胶（竹片厚度较大，一般不出现，但当竹片整体或局部含水率过高，易产生该现象）。18.竹编胶合板采用逐步升压工艺和分段降压工艺两种形式，前者是使胶粘剂在低压下流展渗透，以防止胶粘剂从竹席中挤出；后者则是为了防止鼓泡，并蒸发一部分水分。19水煮（浸）一冰冻一干燥保存强度（简称为保存强度）：是检验竹编胶合板胶合性能的指标，是在模拟加速老化后测定材料的静曲强度来表示的，它间接反映了板材胶层的胶合性能在水、温度的作用下的变化情况，也反映了材料在正常使用状态下，胶层和整个胶合材料的耐水、耐候性能。竹材质量、竹席的含水率、竹席的编织质量、涂胶量、热压工艺等都与保存强度有关。20麓片浸胶及浸胶后的干燥是生产竹蔑积成胶合板的关键工序。竹麓积成胶合板与其它板的不同之处是含水率较高，产品较厚（多在25mm以上），故热压过程中排水困难，常采用热进冷出的热压工艺。21竹材胶合板生产中提高竹材利用率的主要途径原料准备工序：合理截断，严控余量；竹筒中心尽可能对准刀具中心，保证剖开竹片宽度相近压刨工序：保证蒸煮软化、展平及辐压质量；控制单次刨削量，以尽量减少损失铳边工序：控制铳削量组坯工序：按照适当的压缩率确定正确的板坯厚度，并合理配置；严格遵守对称性原则，并保证“一边一角一头齐”；面、背板摆放时相互靠紧，防止人为叠、离而增加修补工作量,同时增加了材料消耗。垂直线(1)前正中线：通过胸骨正中的垂直线。(2)锁骨中线：通过锁骨的肩峰端与胸骨靖之间中点的垂直线。(3)胸骨线：枯胸骨边缭与前正中线平行的垂直线。(4)胸骨旁线：通过胸骨线和锁骨中线之间的垂直线。(5)腋前线：通过腋窝前皱璧沿前侧胸壁向下的垂直线。(6)腋后线：通过腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线。(7)腋中线：自腋窝顶端与腋前和腋后线之间向下的垂直线a(8)肩胛线：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。(9)后正中线：即脊柱中线。口述并正确指出9条垂直线的具体位置。10分一项口述不清或指示不下确扣2分，口述不很清楚或指示部位不完全不正确酌情扣分。自然隐窝和解剖分区3.自然隐窝和解剖分区(1)腋窝：双上肢内侧与胸壁相连的凹陷。(2)胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部。(3)锁骨上窝：锁骨上方的凹陷，相当于肺尖部。(4)锁骨下窝：锁骨下方的凹陷，下界为第3肋骨下缘。(5)肩胛上区：肩胛区以上的区域.其外上界为斜方肌上缘。(6)肩胛下区：肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。(7)肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区分为左右两部。口述并正确指出4个自然隐窝和3个解剖区的具体位置。5分口述或指示漏一个部位扣1分，口述不很清楚或指示部位不完全不正确酌情扣分。静脉静脉：正常人静脉不显露，当上、下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞，血流方向向下：下腔静脉阻塞血流方向向上。口述2分口述不很清楚不得分胸廓胸廓：注意胸廓形态.正常飞匈廓为前后径：横径为1:1.5.胸廓畸形常见形式有：桶状胸、扁平胸、佝偻病胸、胸廓凹陷、胸廓局部隆起、脊柱畸形所致胸廓变形等。口述5分口述不很清楚不得分，漏项酌情扣分。乳房乳房:乳房的大小、是否对称.皮肤有无红肿、破溃口述2分口述不清不得分。呼吸运动呼吸频率及节律呼吸运动：正常人呼吸运动平稳，双侧对称，男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主，观察时注意有无呼吸运动增强或减弱.有无呼吸困难及三凹征。呼吸频率及节律:正常人呼吸频率为16—24次/min.节律均匀整齐。观察有无潮式呼吸、间歇呼吸、呼吸遏制等。口述5分口述不很清楚不得分，漏项酌情扣分。胸部触诊・皮下气肿皮下气肿：气体积存于胸部皮下.用手按压时。使气体在皮下组织内移动.可出现捻发感。口述并示范2分口述并示范不很清楚不得口述不清者不得分，内容不全者酌情扣分。分。胸壁压痛胸壁压痛:用手指轻压胸璧及胸骨了解有无压痛。正常人无压痛。口述并示范2分口述并不范不很清楚不得分。乳房触诊乳房触诊:检查者手指的手掌必须平贴在乳房上【不要捏挤乳房］压力适中.手指掌面以圆周运动方式进行触摸。先查健侧.后查患侧。检查左乳房时，从外上开始,沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触摸乳头,用同样方法逆时针方向检查口述并示范5分口述并示范不很清楚不得分，漏项酌情扣分。右乳房O检查时应注意有无乳头溢液，有无肿块，肿块的部位、大小、数目、质地、边缘、触痛以及和皮肤的关系。胸廓扩张度胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前侧部.左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位,两手掌的伸展的手指置于前胸壁.嘱患者深呼吸运动，比较两手的扩张度是否一致。前正中线两侧的大拇指向外移动的距离是否相等。口述并示范5分口述并示范不很清楚不得分，漏项酌情扣分。二五生害1口日辰颤语音震颤：两手掌平贴在病人胸廓两侧的对称部位。嘱病人重复发“一”长音，比较两侧对称部位的震动感是否相同，要求从上到下.分别检查前胸、侧胸、后胸。口述并不范3分口述并示范不很清楚不得分，漏项酌情扣分。胸膜摩擦感胸膜摩擦感:双手掌平放在胸壁的下前侧部。嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。口述并示范2分口述并示范不很清楚不得分，漏项酌情扣分。肺部叩诊双肺野叩诊双肺野叩诊:病人取坐位或仰卧位.医师在左右两侧胸部对称部位进行对比叩诊。前胸叩诊板指平贴于肋间隙与肋骨平行；背部叩诊.在肩胛间区板指与脊柱平行，肩胛下区板指仍需平贴于肋间隙与肋骨平行;如欲发现范围小.位置较浅的病变，可用轻叩法.反之可用重叩法。边口述边操作5分口述不清或操作不规范扣2分，层次不清酌情扣分肺界叩诊肺界叩诊：1肺上界（肺尖宽度）叩诊，病人取坐位，医生站在病人的后侧O板指放在斜方肌前缘从中点开始,先向内叩由清音变浊音为肺尖内缘.再向外叩。由清变浊为肺尖外缘，然后测量两点距离，正常肺尖的宽度为4—6cm,右侧较左侧略窄。2肺下界叩诊：病人取坐位或仰卧位，医师在右锁骨中边口述边操作10分一项口述不清或操作不规范扣2分，层次不清酌情扣线.左右腋中线及肩胛下角线上自上而下叩诊，正常肺下界分别为第6、第8第10肋间。3肺下界移动度叩诊：病人取坐位，医师站于病人后侧，先叩出平静呼吸时的肩胛下角线的肺下界，用笔标记，嘱病人深呼吸后屏气片刻,迅速向下叩出下降的肺的下界，井标记。再嘱病人作深呼气屏气，重新由上向下叩出上升的肺下界，作标记，两标记点的距离为肺下界移动度，正常为6-8cm,移动度减小见于肺气肿、肺不张、肺炎症、肺肿瘤、胸腔积液等。肺部听诊肺部听诊方法肺部听诊方法1病人取坐位或仰卧位.张口均匀呼吸。2医师用听诊器沿肺尖开始听诊.顺序应自上而下，先前胸后侧胸再听背部。3前胸沿锁骨中线和腋前线，侧胸沿腋中线和腋后线，背部沿肩胛线听诊。4听诊时应在上下、左右对称部位相互对比.判断声音改变。边口述边操作5分一项口述不清或操作不规范扣1分，层次不清酌情扣肺部听诊内容呼吸■*(1)肺泡呼吸音：声音较软而有吹风的性质.听诊时注意有无增强，减弱或消失，呼气音延长、呼吸音增粗。断续性呼吸音及其改变的部位。(2)支气管呼吸音：正常只在喉、胸骨上窝、背部第6,第7颈推及第1,第2胸推附近可听到。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常.见于肺实变。(3)支气管肺泡呼吸音.正常在胸骨两侧第1,第2肋间隙、肩胛区的第3.第4胸推水平及肺尖前后可听到.如在其他区域听到支气管肺泡呼吸音，则为异常.同样见于肺实变。边口述边操作10分一项口述不清或操作不规范扣3分，各项内容不全者酌情扣分。啰音2啰音：啰音是呼吸音外的附加音.正常情况不存在。啰音可分为湿啰音即水泡音（分成大、中、小3种），干啰音（分为高调的哨笛或音低调的鼾音），听诊时要注意啰音所在的部位。口述5分口述不清者不得分，内容不全者酌情扣分。语音共振语音共振:病人按一般声音强度重复发“一”长音.正常可听到柔和、模糊的声音。检查时一定要在两侧胸部对称部位听诊，以发现其异常改变（增强，减弱）及部位。口述2分口述不清者不得分，内容不全者酌情扣分。胸膜摩擦胸膜摩擦音：当胸月莫有炎症时。胸膜表面粗糙，呼吸时可听到璧层与脏层胸膜摩擦音,一般在吸气末或呼吸初较明显屏气即消失,探呼吸及听诊器加压时摩擦音可增强。见于纤维索性胸膜炎，肺梗死，胸膜肿瘤，尿毒症。口述5分口述不清者不得分，内容不全者酌情扣分。附录资料：不需要的可以自行删除竹材重点知识1竹材及非木质材料作为原料的应向特点与局限A非木质原料应用中具有的优点1)1)2)3)4)1)2)3)1)2)3)4)备料工段设备简单（竹材除外）；工业生产中动力消耗较木质原料少（加工、干燥等）。B不利因素5)5)5)6)7)8)9)原料收获季节性强。5)6)7)8)9)原料收获季节性强。为保证常年生产，工厂需储备8-9个月的原料，而该类原料体积蓬松，占用地面与空间很大，造成储存场地之困难；原料收购局限性强。非木质原料质地松散，造成收集与运输上的不便，为降低成本，收集半径一般不超过100公里；非木质原料储藏保管较难。非木质原料所含糖类、淀粉及其它易分解的物质较木质材料高，易于虫蛀或产生霉变与腐烂（采取的措施：高密度打包储存，切段堆积储存，干燥后储存，喷洒药剂储存等，但增加了工序和成本）；非木质原料含杂杂物多（蔗渣含20%以上的蔗髓，棉杆含残花和泥沙，芦苇有苇髓和叶鞘，稻壳含米坯等），对产品质量有影响，生产前应分离，增加了工序与成本；其它尚未解决的问题：棉杆皮韧性大，缠绕设备造成堵塞、起火；原料易水解，湿法生产中造成的污染大；稻壳板硬度大，对刀具磨损十分严重等，目前尚无参考模式，有待进一步研究克服。2.分布概况:竹子是森林资源之一。中国竹类资源分为四个区：黄河-长江竹区、长江-南岭竹区、华南竹区、西南高山竹区。3地下茎：竹类植物在土中横向生长的茎部，有明显的分节，节上生根，节侧有芽，可萌发而为新的地下茎或发笋出土成竹，俗称竹鞭，亦名鞭茎。因竹种不同，地下茎有下列三种类型：单轴型、合轴型、复轴型。4.竹秆：竹秆是竹子的主题部分，分为秆柄、秆基和秆茎三部分。1）秆柄：竹秆的最下部分，与竹鞭或母竹的秆基相连，细小、短缩、不生根，俗称螺丝钉或龙眼鸡头，是竹子地上和地下系统连接输导的枢纽。2）秆基：竹秆的入土生根部分，由数节至10数节组成，节间短缩而粗大。秆基各节密集生根，称为竹根，形成竹株独立根系。秆基、秆柄和竹根合称为竹免。3）秆茎：竹秆的地上部分，端正通直，一般形圆而中空有节，上部分枝着叶。每节有两环，下环为滓环，又叫鞘环，是竹筐脱落后留下的环痕；上环为秆环，是居间分生组织停止生长后留下的环痕。两环之间称为节内，两节之间称为节间。相邻两节间有一木质横隔，称为节隔，着生于节内。竹秆的节、节间形状和节间长度因竹种而有变化。.竹子各部位之间的关系竹连鞭，鞭生芽，芽孕笋，笋长竹，竹又养鞭，循环增殖，互为因果，鞭竹息息相关的统一有机整体。6•竹林的采伐竹林采伐时必须做到“采育兼顾。才能达到竹林永续利用、资源永不枯竭之目的。正确确定伐竹年龄、采伐强度、采伐季节、采伐方法四个技术环节是竹林采伐的关键所在°7涣伐竹龄：竹林为异龄林，一般只能采取龄级择伐方式，根据竹类植物的生长发育规律,竹笋成竹后，秆形生长基本结束，体积不再有变化，但材质生长仍在进行，密度和力学强度仍在增长和变化，根据其变化情况可分为三个阶段，即材质增进期，材质稳定期和材质下降期。竹子的采伐年龄最好在竹材材质稳定期，遵循“存三（度）砍四（度）不留七（度）”的原则。.伐竹季节：春栽夏劈秋冬伐。一般竹林应该在冬季采伐，应在出笋当年的晚秋或冬季（小年春前）。花年竹林，应砍伐竹叶发黄、即将换叶的小年竹，而不应砍伐竹叶茂密正在孵笋的大年竹；丛生竹林，一般夏秋季节出笋，采伐季节选在晚秋或早春，使新竹能发枝展叶。原因：a.该季节竹子处于休眠状态，竹液流动慢，同化作用较弱；b.可溶性物质变成复杂的有机物储存，竹材力学性质好，不易虫蛀；c.冬季，林地中主要害虫处于越冬状态，不会对采伐后的竹林造成伤害；由该季节新竹尚未发出，可避免采伐时造成损伤。.竹材的储藏与保管具体要求：1）按照不同质量分类保管；2）按照规格大小，分别存放；3）先进先出，推陈出新；4）防虫防蛀，喷熏药物。.竹材的缺陷及其发生规律：1）虫蛀和霉腐一般发生规律如下：a.竹黄较竹青严重；b.6・7年生竹材较轻，3・5年生以下较重；c.冬季采伐的较轻，秋季次之，春季采伐的较重；已山地生长的较平地生长的轻；£通风透光储藏遭受损害的较少，阴暗不透风的则多。1L竹壁：竹秆圆筒状的外壳。一般根部最厚，至上部递减，自内向外分为竹青、竹肉和竹黄三个部分。.影响竹材密度的因素：A.竹种：与其地理分布有一定的关系，分布在气温较低、雨量较少的北部地区的竹材（如刚竹）密度较大，反之，则密度较小。B.竹龄：随着年龄的增长，密度不断的提高和变化（因竹材细胞壁和内容物是随竹龄的增加而逐渐充实和变化的），可根据其规律性作为确定竹材合理采伐年龄的理论依据之一。C.立地条件：气候温暖多湿，土壤深厚肥沃的条件下生长好，竹竿粗大，但组织疏松，维管束密度小，从而密度小，反之密度大。D.竹秆部位：同一竹种，自基部至稍部，密度逐渐增大，同一高度上，竹壁外侧高于内侧，有节部分大于无节部分。.竹材特性竹材与木材相比，具有强度高、韧性大，刚性好、易加工等特点，使竹材具有多种多样的用途，但这些特性也在相当程度上限制了其优越性的发挥，竹材的基本特性如下：1）易加工，用途广泛：剖蔑、编织、弯曲成型、易染色漂白、原竹利用等；2）直径小，壁薄中空，具有尖削度：强重比高，适于原竹利用，但不能像木材一样直接进行锯切、刨切和旋切，经过一定的措施可以获得高得率的旋切竹单板和纹理美观的刨切竹薄木；3）结构不均匀：给加工利用带来很多不利影响（如竹青、竹黄对胶粘剂的湿润、胶合性能几乎为零，而竹肉则有良好的胶合性能；4）各向异性明显：主要表现在纵向强度大，横向强度小，容易产生劈裂5）易虫蛀、腐朽和霉变：竹材比木材含有更多的营养物质造成；6）运输费用大，难以长期保存：壁薄中空，体积大，车辆实际装载量小，不宜长距离运输；易虫蛀、腐朽和霉变，不宜长时间保存；砍伐季节性强，规模化生产与原竹供应之间矛盾较为突出。.竹材人造板的构成原则：以克服竹材本身固有的某些缺陷，使竹材人造板具有幅面大且不变形、不开裂等特点为出发点的，主要遵循以下两个原则：1）对称原则：对称中心平面两侧的对应层，竹种、厚度、层数、纤维方向、含水率、制造方法相互对应。2）奇数性原则：主要针对非定向结构的多层人造板.竹材人造板的结构特性：1）结构的对称性：尽可能的克服各向异性2）强度的均齐性：材料在各个方向强度大小的差异，以均齐系数表达（竹纤维板、碎料板趋于1）。3）材质的均匀性：能提高板材外观质量，也可减少应力集中造成的破坏。（板材优于竹材,结构单元越小的板材均匀性越好）..胶层厚度：不产生缺胶的情况下，越薄越好（20—50微米）？1）薄胶层变形需要的应力比厚胶层大2）随着胶层厚度的增加，流动或蠕变的几率增大3）胶层越厚，由膨胀差而引起界面的内应力与热应力大4）坚硬的胶粘剂，胶合界面在弯曲应力的作用下，薄胶层断裂强度高5）胶层越厚，气泡或其他缺陷数量增加，早期破坏儿率增加.竹材胶合板：是将竹材经过高温软化展平成竹片毛坯，再以科学的、比较简便的、连续化的加工方法和尽可能少改变竹材厚度和宽度的结合形式获得最大厚度和宽度的竹片，减少生产过程中的劳动消耗和胶粘剂用量，从而生产出保持竹材特性的强度高、刚性好、耐磨损的工程结构用竹材人造板。竹材的高温软化•展平是该项工艺的主要特征。a.先去斜头；b.由基至稍，分段截取;c.截弯存直，提高等级;d.留足余量。B竹片软化的目的：将半圆形的竹筒展平，则竹筒的外表面受压应力，内表面受拉应力，其应力大小为:0=E•S/2r减小E值是减小竹材展平时反向应力的有效手段,从而可以减少展平时竹材内表面的裂缝的宽度和深度。减小竹材弹性模量的方法和措施统称为竹材软化。C软化方法：在目前的技术条件下，提高竹筒含水率和温度是提高竹材本身塑性、减小竹材弹性模量，从而达到减小展开过程中方向弯曲时拉伸应力的有效措施。D.刨削加工目的：1）去青去黄，改善竹材表面性能，提高胶粘效果；2）使竹片全长上具有同一厚度，以获得较高胶粘性能和较