慢性咳嗽诊治进展

慢性咳嗽诊治进展第1页/共99页

病程>8周的咳嗽。

无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。

慢性咳嗽定义第2页/共99页咳嗽感受器传入支的定位第3页/共99页平滑肌上皮中枢腔RARsCfibersSARs机械或化学刺激神经肽咳嗽感受器分布示意图迷走神经第4页/共99页

国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%

影响患者的日常工作和生活质量

治疗上无针对性，药物不良反应

增加身心负担和医疗费用慢性咳嗽第5页/共99页研究历史

Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。

常见病因为各家报导有差异，最常见为上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘，嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽。

大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南（1998）

咳嗽的发生机制。第6页/共99页指南颁布历史ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom

作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理

ACCPChest1998Diagnosisandmanagementofcough.ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines

咳嗽的诊断和治疗ACCP临床循证操作指南

ACCPChest2006慢性咳嗽的诊断与治疗的指南

日本咳嗽学会2003Guidelinesformanagementofcough

咳嗽的诊治指南

Respirology2006Thediagnosisandmanagementofchroniccough

慢性咳嗽的诊断与治疗

EurRespirJ2004咳嗽的诊断与治疗指南

中华结核和呼吸杂志2005,2009Recommendationsforthemanagementofcoughinadults

成人咳嗽处理的推荐方案

Thorax2006第7页/共99页慢性咳嗽定义变迁1981年

≧3周

IrwinRS.AmRevRespirDis1991年后

≧3-8周2000年

>8周

IrwinRS.NEnglJMed第8页/共99页咳嗽分类按病程：

急性(Acute)<3周亚急性(Subacute)3-8周(日本为迁延性）

慢性(Chronic)>8周

按咳痰：

干咳(non-productive)

湿咳(productive)第9页/共99页咳嗽分类优点：有利于病因诊断以及分类处理有利于研究结果的比较缺点：强制性，绝对性，不能反映病程演变的连续性，可能在临床上有误导作用第10页/共99页上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征

咳嗽变异性哮喘

胃-食管反流性咳嗽

嗜酸粒细胞性支气管炎

感染后咳嗽

ACEI相关咳嗽慢性咳嗽常见病因第11页/共99页上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称慢性咳嗽最常见的病因之一以前称为PNDS，2006年ACCP改为UACS不同国家有不同的名称第12页/共99页UACS/PNDS为西方国家第一位的慢性咳嗽病因，占慢性咳嗽的20-87%日本虽认为少见，但可能是UACS/PNDS不同命名的SBS和AC多见欧洲和英联邦国家直接称为鼻炎/鼻窦炎，或上气道疾病所致慢性咳嗽国内为慢性咳嗽病因的第二位第13页/共99页导致UACS/PNDS鼻炎分类感染性病毒、细菌异物药物性甲状腺机能减退妊娠过敏性常年性季节性非过敏性血管运动性非过敏性伴有Eos增多肿瘤、畸形感染后慢性鼻窦炎急性慢性第14页/共99页发生机制咽喉部咳嗽感受器受机械性和化学性刺激咽喉部咳嗽感受器受局部炎症刺激局部咳嗽感受器敏感性升高鼻或鼻窦分泌物误吸刺激刺激气管、支气管咳嗽感受器下呼吸道咳嗽感受器受气道炎症刺激？第15页/共99页临床表现咳嗽（在其他鼻部症状缓解时出现或加重）鼻后滴流感咽喉清洁感流鼻涕鼻黏膜充血咽后壁淋巴滤泡增生，卵石样外观咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物第16页/共99页临床表现鼻旁窦黏膜肥厚>6mm鼻旁窦黏膜模糊鼻窦腔有液平

肺功能可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞，如最大吸气流速(FIF)降低，最大吸气/呼气流速(50%FIF/50%FEF)比值下降第17页/共99页诊断要综合多项标准病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑症状:慢性咳嗽和鼻咽部症状体征：慢性咽喉炎X线检查：可正常或鼻窦炎表现注意点：除慢性咳嗽外，无其他症状或体征(SilentUACS/PNDS)

过敏性鼻炎引起的UACS/PNDS，可伴有无症状性的EB，甚至气道高反应性，使用激素治疗均有效，极易混淆针对性治疗证实：临床表现无特异性，这步特别重要第18页/共99页治疗局部使用鼻黏膜血管收缩剂、色甘酸钠和抗组胺药口服抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，疗效需要数天或数周对感染后和血管运动性鼻炎，第1代抗组胺药优于新一代慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环内酯类抗生素过敏性、非过敏性、感染后和环境刺激性鼻炎，吸入或滴鼻激素治疗有效，同时应避免环境刺激和过敏原接触第19页/共99页定义鼻后滴流(PND)

鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉正常的生理过程鼻后滴流综合征

(PNDS)

鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进并刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称第20页/共99页PNDS定义矛盾按定义，慢性咳嗽是由PND引起的不是所有的慢性鼻炎或鼻窦炎都存在慢性咳嗽20%PNDS没有慢性鼻炎或鼻窦炎的症状和体征，而仅表现为慢性咳嗽(silentPNDS)PND和咳嗽表现不平行(西欧51%vs65%，日本80-84%vs28-41％)第21页/共99页PNDS概念变迁部分患者无鼻后滴流感很多患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉诊断标准较复杂PNDS

鼻炎/鼻窦炎(R/S)

上气道咳嗽综合征(UACS)第22页/共99页UACS取代PNDS理由临床表现的非特异性PND与咳嗽无必然的因果关系上气道炎症及其介质的刺激缺乏客观的检查手段治疗的诊断性第23页/共99页使用UACS名称优缺点优点：

和一般的PNDS分开，突出慢性咳嗽的特点，有助诊断和治疗

缺点：

PNDS引起的急性咳嗽是否包括,与感染后咳嗽的分界？第24页/共99页PNDS各国定义差别美国：1981年PNDS2006年UACS日本：PNDSSBS(副鼻窦支气管综合征)AC？(变应性咳嗽)中国和欧洲：R/S，UACS/PNDS第25页/共99页副鼻窦支气管综合征(sinobronchialsyndrome,SBS)确诊标准:对临床研究者

(日本咳嗽研究学会)1.有痰咳嗽8周或以上，无喘息.2.存在下列1种或以上表现:(i)鼻后滴流或咽喉清洁感等症状;(ii)咽后壁黏液或黏脓性分泌物，淋巴滤泡增生呈卵石样外观;

(iii)鼻旁窦X片或CT示黏膜模糊、或肥厚>6mm或鼻窦腔有液平;(iv)鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多.3.痰中中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多.4.无变应性体质表现.5.无气道可逆性.6.支气管激发试验阴性.7.咳嗽敏感性不增高.8.14环大环内酯类抗生素治疗有效.治疗2月后评估疗效，痰量减少50%或以上可判断为有效.符合上述所有条件，可确诊SBS.第26页/共99页副鼻窦支气管综合征(SBS)临床诊断标准:对临床医生

(日本咳嗽研究学会)如果SBS确诊标准的1条或以上不符合或没有条件进行，符合下列所有条件，可以作出SBS的临床诊断::1.有痰咳嗽8周或以上，无喘息.2.存在下列1种或以上表现:(i)鼻后滴流或咽喉清洁感等症状;(ii)咽后壁黏液或黏脓性分泌物，淋巴滤泡增生呈卵石样外观;

(iii)鼻旁窦X片或CT示黏膜模糊、或肥厚>6mm或鼻窦腔有液平;(iv)鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多.3.14和15环大环内酯类抗生素治疗有效.第27页/共99页变应性咳嗽(atopiccough,AC)确诊标准:对临床研究者

(日本咳嗽研究学会)1.干咳6周以上，无喘息和呼吸困难.2.存在下列1个或以上变应性体质的表现:哮喘以外的变应性疾病史或并发症;外周血嗜酸粒细胞(>

6%或>

400

细胞/µL)；血清总IgE(>

200

IU/mL)；过敏原特异性IgE抗体阳性；过敏原针刺试验阳性；诱导痰嗜酸粒细胞(>

2.0%).3.无气道可逆性（支气管舒张试验阴性）,表现为吸入舒喘灵300

µg后FEV1增加<10%.4.支气管激发试验阴性(PC20FEV1)>10

mg/mL).5.咳嗽受体敏感性（辣椒素咳嗽敏感性）增高，C5

<

3.9

µM.6.口服或吸入支气管扩张剂1周或以上无效.7.胸片正常.8.正常的FEV1(>

80%预计值),FVC(>

80%预计值),和FEV1/FVC(>70%).符合上述所有条件，可确诊变应性咳嗽.第28页/共99页变应性咳嗽(atopiccough,AC)临床诊断标准:

对临床医生

(日本咳嗽研究学会)

如果变应性咳嗽的确诊标准的1条或以上不符合或没有条件进行，符合下列所有条件，可以作出咳嗽变异性哮喘的临床诊断:1.干咳6周以上，无喘息和呼吸困难.2.支气管扩张剂治疗无效3.存在前述的1个或以上变应性体质表现，诱导痰嗜酸粒细胞(>

2.0%)

4.组胺H1受体拮抗剂和/或皮质激素治疗咳嗽消失.第29页/共99页

一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要或惟一症状，无呼吸困难或喘息，但有气道高反应性或气道嗜酸粒细胞气道炎症慢性咳嗽最常见病因之一，占慢性咳嗽的35-60%。欧美为第二位，中国和日本为第一位咳嗽变异性哮喘（CVA）第30页/共99页

咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变（30-40%）咳嗽变异性哮喘（CVA）第31页/共99页气道炎症以大、中气道为主，大中气道的咳嗽感受器较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽，且由于气管软骨环的存在，以及平滑肌相对减少，气道痉挛不明显，故较少出现喘息。咳嗽变异性哮喘－发病机制第32页/共99页诊断：1．慢性持续咳嗽>8周，不伴有喘息或呼吸困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重2．体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗无效3．有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性或蜂流速变异率增大4．支气管扩张剂或皮质激素治疗有效5．除外其它慢性咳嗽病因咳嗽变异性哮喘(CVA)第33页/共99页治疗：1.和典型哮喘相似2.支气管扩张剂和皮质激素可有效地缓解咳嗽。可先口服b2受体激动剂或茶碱，随之吸入或单用吸入糖皮质激素。一般不吸入b2受体激动剂，因吸入剂本身也可能造成部分病人咳嗽。少数情况下CVA仅对大剂量口服激素有效。3.疗程在8周以上，停药后可能复发咳嗽变异性哮喘(CVA)第34页/共99页日本

支气管扩张剂治疗后咳嗽缓解或消失是诊断基本条件,气道高反应性并非必需中国

气道高反应性和支气管扩张剂治疗有效是诊断的基本条件欧美

气道高反应性和抗哮喘治疗有效是诊断基本条件

欧美

无气道高反应性和激素治疗无效可以排除国内外CVA诊断标准区别第35页/共99页嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

由Gibson于1989年首先描述，最早称为非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilicbronchitiswithoutasthma)。是随着诱导痰细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。日本学者提出的变应性咳嗽(atopiccough)临床表现和实验室检查都和EB非常相似，不同之处在于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分变应性咳嗽患者有效。第36页/共99页EB不出现气道高反应性或CVA不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：1.炎症的强度轻微2.炎症累及支气管树的中央部位3.EB的基础气道反应性水平较低，炎症虽然使气道反应性增加，但未超过正常高限4.CVA患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性5.肥大细胞浸润部位：支气管黏膜，非平滑肌6.微血管渗漏程度小。

嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)第37页/共99页EB的病因、发病机制和哮喘相似，可能与过敏或吸烟等因素有关，和CVA的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯慢支的区别在于气道内嗜酸粒细胞增多。如未行诱导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢支相鉴别，极易误诊。因此，传统上诊断为单纯慢支的部分患者有可能属于EB嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)第38页/共99页

广义EB表现形式

1.典型哮喘

2.CVA3.非哮喘性EB4.合并COPD

嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)第39页/共99页EB地位：

1.特殊的哮喘

2.哮喘的前期表现

3.一种独立疾病嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)第40页/共99页与哮喘的关系嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EBCVA典型哮喘？？第41页/共99页EB

CVA

Classicasthma?30%ICSxEB是否会发展为哮喘？第42页/共99页临床特点

慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至10余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例>2.5%，通常在10-15%之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的10%。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)第43页/共99页EB诊断（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳（2）X线胸片正常（3）肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病（6）口服或吸入糖皮质激素有效第44页/共99页EB诊断标准和CVA相似，不同之处在于支气管激发试验正常，痰或诱导痰中要有嗜酸细胞增多的证据。治疗上只对口服或吸入糖皮质激素起反应。一般可先口服强的松7-10天，待咳嗽症状减轻或缓解后再改成口服。部分EB和CVA可向向典型哮喘发展或出现不可逆的气流阻塞。这种转变可能由喘息阈值降低和气流阻塞程度增大超过喘息阈值所致。

嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)第45页/共99页EB治疗①吸入糖皮质激素4-8w

②短期口服强的松3-5d第46页/共99页

GERC是GERD的特殊类型，以慢性咳嗽为突出表现，又称为反流性咳嗽综合征，为慢性咳嗽的常见病因。远端食管粘膜过度暴露于反流胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。慢性咳嗽是GERD常见的食管外表现，可发生在20-25%的患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽胃-食管反流性咳嗽(GERC)第47页/共99页发病机制：1.微量或大量胃内容物反流误吸入肺，刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽（反流理论）2.胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽（反流理论）3.胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射，使支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽（反射理论）。即使无食管炎也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机制胃-食管反流性咳嗽(GERC)第48页/共99页发生机制(反流理论)微量或大量胃内容物反流误吸入肺胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器Chest.2006;129:80S-94S

第49页/共99页发生机制(反射理论)胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射长期反复刺激使咳嗽中枢敏感性增高，即使胃食管反流刺激消失，咳嗽仍持续食管黏膜对各种反流刺激存在高敏感性Chest,2006,129:80S-94SGastroenterology,2010,139:754-62第50页/共99页咳嗽特点：

1.多为干咳。

2.咳嗽在白天出现，入睡后消失。

3.进食时或餐后加重。

4.平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。

5.除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声音嘶哑。胃-食管反流性咳嗽(GERC)第51页/共99页诊断：1.

慢性咳嗽，可伴胸骨后烧灼感或口腔有酸味。部分表现为单纯咽喉炎体征2.上消化道钡餐示钡剂反流3.食管镜活检示食管炎4.24h食管pH或MII-pH监测示异常酸或非酸反流5.抗反流治疗咳嗽减轻或消失诊断应在综合分析病史和实验室检查结果的基础上进行胃-食管反流性咳嗽(GERC)第52页/共99页MII-pH第53页/共99页MII-pH：吞咽动作吞咽引起的阻抗变化。从口至食管下端，阻抗先后下降。开始阻抗增加为食团周围空气引起第54页/共99页MII-pH：酸性液体反流反流使食管内pH<4或反流发生时pH<4，阻抗值下降>50%第55页/共99页MII-pH：酸性液体反流混合气体反流酸反流过程中叠加气体反流(阻抗值迅速增加>5000Ω)第56页/共99页MII-pH：弱酸性液体反流混合气体反流液体反流中pH在4-7叠加气体反流第57页/共99页MII-pH：弱碱性液体反流反流时食管内pH>7，阻抗值下降>50%第58页/共99页GERC诊断相关指标症状指数(symptomindex,SI)

时间窗内随反流事件发生后的咳嗽数占总咳嗽数的百分比。时间窗最早定为5min，后改为2min。阳性标准为SI50%症状敏感指数(symptomsensitivityindex,SSI)

伴随咳嗽症状的反流事件占总反流数的百分比。阳性标准为SSI10%症状相关概率(symptomassociatedprobability,SAP)

咳嗽与反流事件的相关并非偶然因素引起的概率，目前最常用。阳性标准为SAP>95%。我国定为75%AmJGastroenterol,1988,83:358-61;

DigDisSci,1994,39:402–9

Gastroenterology,1994,107:1741-45;中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-13

第59页/共99页

多通道阻抗-pH的诊断价值DeMeesterDeMeester+酸SAP酸反流SAP非酸反流SAP灵敏度(%)特异度(%)假阳性率(%)假阴性率(%)总符合率(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%）ROC曲线下面积Kappa值74.1100025.98610076.70.8700.72418.5100081.55610051.10.5930.1737.495.74.392.64866.746.80.5150.02831.6100068.47410070.50.6580.364同济大学附属同济医院,2011总体71.7752528.37297.118.80.7340.197第60页/共99页GERC诊断标准

慢性咳嗽时间8周以上

24h食管pH值监测DeMeester积分≧14.72，和或SAP≧75%

通过病史和相关检查，排除CVA、EB、UACS等疾病抗反流治疗有效第61页/共99页治疗：

目标

1.减少反流时间和频率

2.消除刺激胃内容物反流因素

3.改善症状胃-食管反流性咳嗽(GERC)第62页/共99页治疗措施：1.调整食谱，选择高蛋白（45g/天）和低脂等抗反流食物，睡前2-3h禁食、禁饮。除三餐外禁零食，不吃酸性饮料或食物2.其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡3.抗酸剂和胃肠道动力药物，如组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等。首选质子泵抑制剂，8周判断效果，疗程3月以上4.药物治疗无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术胃-食管反流性咳嗽(GERC)第63页/共99页

PIC是指呼吸道感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支气管炎，百日咳等。但病毒性肺炎不在内。约为慢性咳嗽病因的10-15%，我国也常见。特点为在出现咳嗽之前或同时有明确的上呼吸道感染病史，如发热，流涕或头痛等症状，大多数患者支气管激发试验阴性，痰中嗜酸细胞不高。两月之内有上呼吸道感染史者应首先考虑为PIC。病程自限，一般不需要治疗或仅需对症处理。怀疑百日咳或非典型病原体感染者可使用大环内酯类抗生素治疗感染后咳嗽(PIC)第64页/共99页1.约10-15%患者服用ACEI后出现咳嗽副作用

2.用药后数天或数月出现，多为干咳。

3.女性常见，可能与咳嗽敏感性较高有关

4.机制可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽降解有关，或

ACE及缓激肽B2受体基因变异

5.停药后数天即消失，部分患者可持续数月

ACEI相关咳嗽第65页/共99页慢性咳嗽少见病因吸入性肺炎支气管扩张隐性肺部感染工业性支气管炎气管和支气管内外肿快间质性肺病隐性充血性心衰声带功能障碍综合征气管塌陷综合征膈肌异常胸膜或心包异常食管或胃异常鼻息肉鼻石悬雍垂或扁桃腺增大甲状腺异常外耳道异常心因性咳嗽第66页/共99页Irwin于1981年首先报道咳嗽诊断的解剖学流程，在1990年改进。其核心是是通过病史、体格检查和咳嗽感受器传入支解剖部位的实验室检查来初步明确咳嗽的病因，再通过针对性治疗来确认使用该诊断程序，能查明80-100%的慢性咳嗽病因，针对性治疗成功率为84-98%。UACS、CVA和GERC是最常见病因。以后的慢性咳嗽诊治流程均在此基础上改进而来。最重要者为1999年Brightling引入的诱导痰细胞分析技术。咳嗽诊断流程第67页/共99页

1.病史询问：慢性鼻炎，鼻窦炎，上呼吸道感染，职业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物。

2.辅助检查：肺功能和支气管激发试验，鼻窦和胸部X线或CT，诱导痰细胞分析，上消化道钡餐或胃镜。有条件视情行24h食管pH或MII-pH监测。必要时行心脏超声或心功能检查。

3.诊断性治疗

咳嗽诊断的解剖学流程第68页/共99页中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-413第69页/共99页

我院慢性咳嗽病因的诊断程序

特发性咳嗽+咳嗽变异性哮喘-支气管扩张剂ACEI相关咳嗽

无24h食管pH监测起病前上呼吸道感染史感染后咳嗽鼻炎或鼻窦炎

组胺H1受体拮抗剂或加大环内酯类抗生素嗜酸粒细胞性支气管炎上气道咳嗽综合征胃－食管反流性咳嗽抗反流治疗-考虑慢性咳嗽的其他原因病因不明组胺支气管激发试验

慢性咳嗽ACEI停服ACEI咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽消失咳嗽消失诱导痰中嗜酸粒细胞

糖皮质激素+咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽无改变或减轻咳嗽消失

有咳嗽无改变或减轻咳嗽无改变或减轻魏为利，邱忠民等，Respiration,2009,77:259-264第70页/共99页评估慢性咳嗽的检查手段X线胸片和肺功能为必需咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支气管激发试验可能有异物吸入患者需行纤支镜检查HRCT在其他检查正常时应考虑诱导痰有条件时尽可能进行24h食管pH或MII-pH监测的重要性认识不一致诊断性治疗对确立可能的慢性咳嗽病因是必不可少的治疗效果要正确评估第71页/共99页国内外诊断程序差异针对常见病因不同,流程优先地位不同。欧美主张先排除UACS,中国同时排除CVA、EB，日本主张先排除AC和SBS根据临床研究者和临床医生等不同对象,设计出不同的诊断程序,尤其是可疑病因的经验性治疗国内外经验性治疗也是慢性咳嗽病因诊治的重要措施2周的口服激素治疗无效可以排除CVA和EB（英国）认识一致：诊断性治疗有效是慢性咳嗽病因确诊关键条件第72页/共99页国内外常见病因定义和诊断条件差异欧美对常见病因UACS、哮喘、EB、GERD定义和诊断条件基本相同，仅病名有差别日本有其特点。根据临床研究者和临床医生等不同对象，设计出不同诊断流程，尤其是可疑病因的经验性治疗。主张从亚急性咳嗽阶段就要考虑慢性咳嗽的诊治国内是欧美和日本的混合体，但GERC命名有特点慢支和慢性咳嗽常见病因间的界限不明确口服激素治疗2周无效可以排除CVA和EB（英国）第73页/共99页

咳嗽病因构成比

UACS41%CVA24%GERD21%

慢支

5%

支扩4%

其它

5%

慢性咳嗽病因(IrwinRS,1990)第74页/共99页

病因频率

一个病因

73%

二个病因23%

三个病因21%

病因不明

5%

慢性咳嗽病因分布(IrwinRS,1990)第75页/共99页

咳嗽病因构成比

PNDS20（24%）

CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)

支扩5(5.5%)ACEI相关咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺间质纤维化1(1.1%)慢性咳嗽病因(BrightlingCE,1999)

第76页/共99页

咳嗽病因构成比

特应性咳嗽(AC)89(49.4%)

咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)

副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)

ACEI相关咳嗽6(3.3%)

心因性咳嗽3(1.7%)

胃食管反流性疾病1(0.6%)

原因不明12(6.7%)

慢性咳嗽病因(FujimuraM,1999)第77页/共99页

慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异性哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99第78页/共99页我院5年来940例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）咳嗽变异性哮喘46%（437例）上气道咳嗽综合征32%（304例）嗜酸细胞性支气管炎9%（87例）胃食管反流性咳嗽9%（83例）感染后咳嗽6%（60例）ACEI相关5%（46例）其他1%（6例）余莉，邱忠民等，中华结核和呼吸杂志,2009,32:414-417第79页/共99页

我院慢性咳嗽病因分布病因老年组非老年组

咳嗽变异性哮喘36(34.6)

76(41.5)

上气道咳嗽综合征20(19.3)

43(23.5)

ACEI相关咳嗽17(16.3)

3(1.7)胃食管反流性咳嗽11(10.6)

7(3.7)

嗜酸粒细胞性支气管炎8(7.7)

25(13.7)

病毒感染后咳嗽2(1.9)

12(6.6)

支气管扩张症0(0)3(1.7)心因性咳嗽1(0.9)1(0.5)特发性咳嗽9(8.7)13(7.1)合计104(100)183(100)

魏为利，邱忠民等，Respiration,2009,77:259-264第80页/共99页慢性咳嗽诊断手段的有用性诊断手段有用性

病史体检肺功能（舒张或激发试验）胃肠镜或钡餐胸片或鼻窦X片纤支镜心导管80%61%24%8%8%（各4%）4%2%病史、体检和肺功能能诊断出86%的病因第81页/共99页项目敏感性

（%）特异性（%）阳性预计值（%）阴性预计值（%）胸片鼻窦片激发实验食道吞钡食道pH纤支镜10097-10010048-92<10010054-7875-7967-7142-7666-10050-9236-3857-8160-8230-6389-10050-8910095-10010063-93<100100各种检查手段的价值评价第82页/共99页患者汤XX，女，50岁，门诊号3157004，因阵发性咳嗽6月余就诊。伴咽喉不适及咽喉清洁感，少量白粘痰。无流涕、鼻塞、喘息及胸闷，多次到医院求治无效。起病前无受凉史。有“过敏性鼻炎”病史10余年。体检：咽喉充血水肿成卵石外观，可见淋巴滤泡增生，上附少量白色粘液分泌物，余未见明显异常。胸片正常。诊断为UACS，给予盐酸西替利嗪10mg/日口服，2周后咳嗽消失。停药2周后复发，再服盐酸西替利嗪1周后咳嗽消失。

典型病例1第83页/共99页患者袁XX，男性，49岁，门诊号4139989，因干咳4月就诊。患者4月前无明显诱因出现阵发性干咳，日轻夜重，无发热，流涕及喘息，伴胸闷，曾多次到医院求治，诊断为“支气管炎”，使用抗生素以及镇咳药物治疗无效。有“高血压”病史3年，一直服用硝苯吡啶。无“鼻炎”及“胃病”史。不吸烟。体检：未见明显异常。血常规正常，胸片示肺纹理增多，组胺支气管激发试验PD20FEV1为3.5mmmol，诊断为CVA，给予氨茶碱0.2，3次/日，1周后咳嗽明显减轻，续服1周咳嗽消失。停药2周症状复发，再服氨茶碱控制咳嗽后吸入普米克都保维持。

典型病例2第84页/共99页患者程XX，男，70岁，门诊号G01388082，因干咳1年2月就诊。患者初期因高热出现咳嗽，经治疗发热消退，但阵发性干咳持续，伴反酸、烧心。咳嗽于清晨起床后出现，夜间入睡后无咳嗽。外院胸片及胸部CT正常，经反复治疗无效。无“高血压”及“鼻炎”病史。不吸烟。体检：咽喉充血，少许淋巴滤泡增生，余未见明显异常。组胺支气管激发试验PD20FEV1为>7.8mmmol，胃镜示反流性食管炎。诊断为GERC。给予口服奥美拉唑40mg，2次/日，2周后咳嗽明显减轻，续服5周咳嗽消失。复查胃镜示食管炎消退。

典型病例3第85页/共99页患者程XX治疗前治疗后第86页/共99页患者王XX，男，35岁，门诊号3802820，因干咳3月就诊。患者3月前无明显诱因出现阵发性干咳，清晨起床以及进食后较重，夜间入睡后咳嗽消失，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，在我院门诊胸片及胸部CT正常，经反复抗感染治疗无效。患者为股票操盘员，饮食生活无规律，曾有“胃病”史。不吸烟。体检：精神紧张，焦虑，咽喉充血明显，余未见明显异常。组胺支气管激发试验PD20FEV1为>7.8mmmol，诱导痰细胞分析N23%、M68%、L7%、E2%。初诊为UACS，给予盐酸西替利嗪10mg/日口服2周无效，后行24h食管pH监测DeMeester积分20.5，有异常酸反流，口服奥美拉唑40mg，2次/日，2周后咳嗽明显减轻，续服4周咳嗽消失。最后诊断为GERC。

典型病例4第87页/共99页患者曲XX，女，35岁，门诊号M03852962，因干咳10月就诊。患者3月前无明显诱因出现阵发性干咳，无日轻夜重，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，经反复治疗无效。曾有“过敏性鼻炎”史，无“胃病”史。体检：咽喉充血，余未见明显异常。组胺支气管激发试验PD20FEV1为>7.8mmmol。初诊为PNDS，给予盐酸西替利嗪10mg/日口服1周无效，诱导痰细胞分析N10%、M68%、L7%、E15%。最后诊断为EB。口服强的松25mg/日，1周后咳嗽消失，改为普米克都保400mg/日吸入，2月后咳嗽未复发，复查诱导痰细胞分析N8%、M80%、L10%、E2%。降为200mg/日维持。

典型病例5第88页/共99页患者曲XX第89页/共99页患者李XX，女，44岁，门诊号F0007255，因阵发性咳嗽3月就诊。患者3月前因受凉出现发热、头痛、流