慢性支气管炎COPD检验

慢性支气管炎COPD检验第1页/共94页定义慢性支气管炎（chronic

bronchitis）气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有连续两年以上，每年持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。除外其它疾病第2页/共94页流行病学本病为一常见多发病。与吸烟、地区和环境卫生等有密切关系北方气候寒冷患病率高于南方。工矿地区大气污染严重，患病率高于一般城市。第3页/共94页病因及发病机制尚不完全清楚有害气体和有害颗粒

吸烟：吸烟者慢性支气管炎的患病率为不吸烟的2-8倍

空气污染：氯、二氧化氮、二氧化硫等烟雾

职业粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑、蔗尘等第4页/共94页损伤气道上皮，使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍降低肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用支气管粘膜腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多能刺激副交感神经，引起支气管痉挛，增加气道阻力香烟使氧自由基增加，肺气肿

病因及发病机制第5页/共94页感染：病毒、支原体、细菌等

病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒

细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌其他气候、年龄病因及发病机制第6页/共94页病理改变变性、坏死纤毛变短、粘连杯状细胞增生，腺体增生肥大，分泌功能亢进粘膜下和支气管周围组织增生支气管上皮细胞第7页/共94页2023/4/88

病理学(Pathology)电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变第8页/共94页支气管壁的改变支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化，引起管腔狭窄。管腔内可发现粘液栓。局部管壁易塌陷、扭曲变形或扩张。病理改变第9页/共94页第10页/共94页支气管痉挛痰液阻塞支气管第11页/共94页咳嗽咳痰喘息或气急临床表现-症状第12页/共94页体征本病早期多无体征。有时在肺底部可听到湿和干罗音。喘息型支气管炎可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。第13页/共94页实验室检查-X线征象两肺下部纹理增粗，或呈索条状若合并支气管周围炎，可有斑点阴影重叠其上。第14页/共94页实验室检查肺功能检查：小气道阻塞MMEF75、MMEF50下降痰的检查：如痰内细胞的种类及数量，细菌培养等；血常规第15页/共94页诊断慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者。排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）临床上凡有如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。第16页/共94页鉴别诊断-支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史气管和支气管对各种刺激(灰尘、油烟、冷空气）的反应性增高，有阵发性呼吸困难和咳嗽肺功能第17页/共94页鉴别诊断-嗜酸细胞性支气管炎临床症状无特异性肺功能：激发试验阴性诱导痰嗜酸粒细胞比例≥3%第18页/共94页鉴别诊断-肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状X线检查可发现肺部病灶痰结核菌检查阳性。第19页/共94页浸润性肺结核第20页/共94页鉴别诊断-肺癌肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部X线、痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。第21页/共94页第22页/共94页第23页/共94页鉴别诊断-支气管扩张多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。HRCT可明确诊断。第24页/共94页支气管扩张-bronchiectasis第25页/共94页支气管扩张-bronchiectasis第26页/共94页慢性支气管炎-治疗原则急性发作期：控制感染、解痉平喘、祛痰抗感染一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用喹诺酮类、β内酰胺类、大环内酯类抗生素口服。应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。第27页/共94页AECB的病原体流感嗜血杆菌(62)肺炎链球菌(26)卡他莫拉菌(25)肠杆菌属(15)其它革兰氏阴性菌(12)

副流感杆菌(16)金葡菌(7)4.3%38.0%16.0%15.3%9.2%7.4%9.8%第28页/共94页祛痰镇咳药可给氨溴索（盐酸溴环已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平）、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。当痰粘稠不易咳出时，用超声雾化吸入，以稀释气道内分泌物。镇咳药物第29页/共94页解痉平喘药解痉平喘药物，如氨茶碱0.1～0.2g，每日3次口服；美普清50µg，每日2次口服，博利康尼2.5mg，每日2～3次口服。第30页/共94页慢性支气管炎-治疗原则缓解期：增强体质、提高免疫力、预防复发、戒烟、避免和减少各种诱发因素。免疫调节剂或中医中药流感疫苗、胸腺肽等第31页/共94页预后无并发症：预后良好并发症：阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病第32页/共94页

慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)第33页/共94页一种气流受限为特征的肺部疾病持续气流受限(不完全可逆）为其特征呈进行性发展与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关。COPD定义第34页/共94页

COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿无气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿不属于COPD。慢性咳嗽、咳痰（常先于气流受限多年存在）视为COPD高危期（并非均会发展为COPD）。第35页/共94页ZhongNanshanetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-760*

男性与女性相比:P<0.001;#城市与农村相比:P=0.007COPD患病率（%）总体城市农村男性女性*#COPD在中国的发病率第36页/共94页2007年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤28.53恶性肿瘤24.802脑血管病18.04脑血管病20.593心脏病16.29呼吸系统疾病(主要是COPD)17.244呼吸系统疾病(主要是COPD)13.10心脏病14.805损伤和中毒6.09损伤和中毒8.96中国卫生统计年鉴2008.

COPD是中国主要致死性疾病第37页/共94页2023/4/800.51.01.52.02.53.0Proportionof1965-1998Rate

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCauses第38页/共94页BurdenofCOPD65millionpeoplehavemoderatetoseverechronicobstructivepulmonarydisease(COPD).Morethan3millionpeoplediedofCOPDin2005,whichcorrespondsto5%ofalldeathsglobally.Itisknownthatalmost90%ofCOPDdeathsoccurinlow-andmiddle-incomecountries.In2002COPDwasthefifthleadingcauseofdeath.TotaldeathsfromCOPDareprojectedtoincreasebymorethan30%inthenext10yearsunlessurgentactionistakentoreducetheunderlyingriskfactors,especiallytobaccouse.EstimatesshowthatCOPDbecomesin2030thethirdleadingcauseofdeathworldwide.WHO/respiratory/copd/burden/en/index.html第39页/共94页环境因素吸烟：焦油、尼古丁等职业性粉尘和化学物质：烟雾、变应原空气污染（室内室外）：SO2、NO2、Cl2感染病因第40页/共94页发病机制炎症机制特征性改变：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症

中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞参与第41页/共94页蛋白酶-抗蛋白酶失衡发病机制第42页/共94页氧化应激

超氧阴离子、羟根、次氯酸等，破坏生化大分子其它：自主神经失调、营养不良第43页/共94页易感性：易感基因：先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏出生低体重儿童时期下呼吸道感染气道高反应性

病因及发病机制第44页/共94页肺部炎症COPD病理氧化应激蛋白酶宿主因素和放大机制吸烟生物燃料颗粒物GOLD2008。发病机制第45页/共94页2023/4/8

大体解剖

正常异常第46页/共94页2023/4/8表现为慢性气道炎症支气管粘膜内炎性细胞浸润支气管粘液腺体增生反复炎症支气管壁肥厚腺体胶原增加疤痕形成结构重塑气流受限第47页/共94页2023/4/8第48页/共94页2023/4/8肺气肿的病理改变镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏，如同破损的渔网第49页/共94页小叶中央型肺气肿第50页/共94页全小叶型肺气肿第51页/共94页病理生理气道重塑肺气肿残气量增加肺通气功能障碍肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭气道阻力增加气流受限换气功能障碍第52页/共94页临床表现（Clinicalsituation)慢性咳嗽终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽慢性咳痰任何形式气短、呼吸困难喘息和胸闷进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重其它症状体重下降、食欲减退外周肌肉萎缩精神抑郁或焦虑症状第53页/共94页临床表现（Clinicalsituation)

叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移

听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音体征视诊：桶状胸触诊：触觉语颤减弱第54页/共94页辅助检查

肺功能检查

X线检查胸部CT检查实验室检查第55页/共94页辅助检查—肺功能检查是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC＜

70%和或FEV1＜

80%

预计值,可确定有气流持续受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高,提示肺过度充气。主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。第56页/共94页辅助检查—肺功能检查第57页/共94页辅助检查—X线检查

早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为：胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。第58页/共94页辅助检查—CT检查CT检查不是COPD的常规检查感染，肺大疱第59页/共94页动脉血气：判断有无呼吸衰竭1.PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg2.氧合指数（PaO2/FiO2）<300

血常规、痰培养

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌辅助检查—实验室检查第60页/共94页诊断（Diagnosis)病史：有暴露于危险因子的历史临床表现：慢性咳嗽、咳痰和气促和肺气肿体征肺功能检查：提示持续气流受限（吸入支气管舒张药后FEV1／FVC<70％可确定为气流持续受限）第61页/共94页诊断（Diagnosis)

COPD的病程分期：

急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重

，痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。

稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。

第62页/共94页mMRC分级呼吸困难症状0剧烈运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行时比同龄人慢或者需要停下来休息3行走100m左右或数分钟后需要停下来休息4因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣时

出现呼吸困难改良呼吸困难指数（modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC）第63页/共94页COPD严重程度分级分级特征I：轻度FEV1/FVC<70%

，FEV1>80%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰II：中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰、气促

III：重度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰、气促

Ⅳ：极重度

FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值或<50%预计值加上呼吸衰竭的临床征象

第64页/共94页稳定期评估综合评估分组特征肺功能分级上一年急性加重次数mMRC分级首选药物A低风险，症状少GOLD1～2≤10～1SAMA或SABAB低风险，症状多GOLD1～2≤1≥2LAMA或LABAC高风险，症状少GOLD3～4≥20～1ICS+LABA，或LAMAD高风险，症状多GOLD3～4≥2≥2ICS+LABA，或LAMA第65页/共94页鉴别诊断（differentialdiagnosis)

支气管哮喘支气管扩张肺结核支气管肺癌弥漫性泛细支气管炎第66页/共94页鉴别诊断（differentialdiagnosis)支气管哮喘

发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征喘息型COPD多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染

。支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。第67页/共94页鉴别诊断（differentialdiagnosis)支气管扩张(bronchietasis)

慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨CT可鉴别

肺结核(pulmonarytuberculosis)多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断

第68页/共94页弥漫性泛细支气管炎：

男性非吸烟慢性鼻窦炎

HRCT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征红霉素治疗有效鉴别诊断（differentialdiagnosis)第69页/共94页鉴别诊断（differentialdiagnosis)肺癌(lungcancer)常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别

第70页/共94页其他原因（老年性、代偿性、先天性）气腔均匀规则扩大FEV1/FVC≥70%鉴别诊断（differentialdiagnosis)第71页/共94页并发症（Complication)

慢性呼吸衰竭：血气分析自发性气胸慢性肺源性心脏病：心电图，超声心动图第72页/共94页COPD治疗目标COPD治疗组成第73页/共94页缓解症状改善运动耐量预防和治疗急性加重改善健康状况短期GOLD2009长期

预防和治疗并发症预防疾病进展降低死亡率更好地生活延长寿命第74页/共94页1疾病的评价和监测

2减少危险因素3稳定期COPD的治疗4治疗加重

COPD治疗的4个组成部分第75页/共94页COPD诊断：有接触危险因素的病史；持续气流受限；有或没有症状

进行气流受限的测定疾病的评价和检测：关键点第76页/共94页1疾病的评价和监测2减少危险因素3稳定期COPD的治疗4治疗加重

COPD治疗的4个组成部分第77页/共94页减少对烟草烟雾、职业性粉尘和化学介质以及室内外的空气污染对防止COPD的发病和进展均有重要的意义。戒烟是最有效和花费最少的干预、减少COPD发病，和进展的单项措施。减少危险因素：关键点第78页/共94页1疾病的评价和监测2减少危险因素3稳定期COPD的治疗4治疗加重

COPD治疗的4个组成部分第79页/共94页COPD稳定期治疗疾病教育：戒烟、脱离污染环境药物治疗非药物治疗第80页/共94页2023/4/8现存的COPD治疗药物，都不能改变做为COPD特征的肺功能的长期下降。因此，COPD药物治疗目的在于减少症状和/或并发症基本的支气管扩张剂治疗有β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合

治疗—缓解期气管扩张剂第81页/共94页COPD稳定期治疗-药物治疗支气管舒张剂:稳定期的主要用药ß2受体激动剂:

沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗抗胆碱能药:

异丙托溴铵噻托溴铵（思力华）茶碱类:

氨茶碱、舒弗美、多索茶碱

第82页/共94页祛痰药:

氨溴素、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦糖皮质激素：长期规律的吸人糖皮质激素较适用于FEV1<50%预计值(C和D组)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者，联合吸人糖皮质激素和β2受体激动剂。其他药物:疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂COPD稳定期治疗-药物治疗第83页/共94页