成人复杂COA的外科治疗于存涛

成人复杂COA的外科治疗于存涛第1页/共58页概念

复杂COA定义

COA合并其它需手术治疗的心血管疾病（心内畸形或冠心病等）

COA术后再狭窄（或合并吻合口假性动脉瘤）需再次手术长段/多发COA或合并主动脉弓发育不良成人严重COA侧支循环丰富主动脉壁严重粥样硬化或钙化第2页/共58页概念

COA合并心内畸形

主动脉瓣二叶畸形（AS或AI）动脉导管未闭室间隔缺损房间隔缺损二尖瓣狭窄或关闭不全其它第3页/共58页诊断要点

缩窄段的长度和部位

☞局限或长段缩窄

☞是否合并弓发育不良或多处缩窄主动脉壁的病理改变☞有无明显粥样硬化或钙化☞有无中层病变侧支循环丰富程度第4页/共58页

诊断要点

是否动脉瘤形成

☞缩窄处近/远端

☞前次手术部位是否合并其它心血管疾病

☞心内畸形

☞冠心病主动脉根部瘤等第5页/共58页两类

手术方法解剖矫治术解剖外旁路矫治术第6页/共58页左后外切口或正中开胸方法☞缩窄段切开补片成形☞缩窄段切除人工血管移植

Ⅰ、解剖矫治术第7页/共58页第8页/共58页第9页/共58页缺点Ⅰ、解剖矫治术侧支丰富主动脉壁病变严重术中游离困难容易出血局部游离过多周围组织损伤（肺、喉返神经、膈神经、胸导管等）阻断时间长侧支血管破坏过多脊髓缺血（截瘫）第10页/共58页第11页/共58页第12页/共58页第13页/共58页第14页/共58页第15页/共58页第16页/共58页成人复杂型主动脉缩窄其最佳外科治疗策略仍存在争议。对外科医师富有挑战性第17页/共58页解剖矫治的优点成人的动脉壁组织已发育成熟，解剖矫治可以充分游离缩窄之两端，完全切除缩窄段的“不良”组织和血管腔内造成阻隔之内嵴，使补片和血管替换吻合在正常组织，从而避免了吻合口远期可能的再狭窄和假性动脉瘤。第18页/共58页外科技术和麻醉、体外综合管理水平的长足进步阜外经验：在目前现有的外科水平下，对于成人复杂型主动脉缩窄进行一期解剖矫治是安全的。第19页/共58页临床资料2005年至2008年12月31日共对18例成人（≥16岁）复杂型主动脉缩窄行一期解剖矫治占同期主动脉缩窄手术病人73例的25%男性11例，女性7例第20页/共58页临床资料合并主动脉弓发育不良5例主动脉弓部动脉瘤2例，胸降主动脉瘤3例，室间隔缺损4例，主动脉夹层3例（一例A2C型，一例B1S型，一例B2S型）主动脉瓣关闭不全2例，主动脉根部瘤1例。第21页/共58页手术方法低温体外循环下11例，其中深低温停循环1例，低流量3例；常温非体外循环下手术7例。第22页/共58页手术方法体外循环组体外循环时间40－220分钟，平均126分钟。主动脉阻断时间25－163分钟，平均88分钟深低温停循环1例，停循环时间27分钟。第23页/共58页解剖矫治情况主动脉弓补片加宽9例，主动脉弓置换3例（其中合并升主动脉替换2例，BENTALL手术1例）次全主动脉弓置换1例，降主动脉人工血管置换5例（其中合并腹主动脉置换1例）。第24页/共58页其他合并手术：动脉导管结扎3例动脉导管切断、缝合6例室间隔缺损修补术4例主动脉瓣替换2例主动脉瓣成形1例左室流出道疏通2例。第25页/共58页结果全组无手术死亡，无严重并发症，均顺利痊愈出院。随访6－49个月，平均随访24.6个月无远期死亡无主动脉缩窄复发需二次手术病人第26页/共58页手术前后第27页/共58页手术前后第28页/共58页优点不用游离侧支血管不用在脆弱的缩窄段附近主动脉壁进行吻合可以用主动脉侧壁钳不用完全阻断减少术后截瘫的风险Ⅱ、解剖外旁路矫治术第29页/共58页缺点患者年龄和主动脉直径要够大婴幼儿和儿童中禁用青少年和青年中应用时要考虑生长发育需要人造血管口径应偏粗长度上应留有余地Ⅱ、解剖外旁路矫治术第30页/共58页分类Ⅱ、解剖外旁路矫治术心包后升降主动脉搭桥升腹主动脉搭桥左锁骨下动脉至降主动脉搭桥第31页/共58页1980年Vijayanagar等最早报道优点

☞可同一切口矫治心内畸形缺点

☞心包后显露较差技术难度高

☞多数需CPB下完成（1）心包后升降主动脉搭桥术第32页/共58页低温CPB升主动脉＋股动脉插管向头侧牵拉心脏→纵切降主动脉表面心包→游离降主动脉上侧壁钳4－0滑线行人工血管与降主动脉端侧吻合人工血管走行：下腔静脉后方→右下肺静脉前方→右房外侧壁→经上腔静脉前方→与升主动脉右外侧壁（侧壁钳）端侧吻合（1）心包后升降主动脉搭桥术第33页/共58页心包后显露降主动脉第34页/共58页与升主动脉吻合第35页/共58页术后MRI第36页/共58页术后三维重建第37页/共58页第38页/共58页人工血管直径根据降主动脉直径来选择（1：1或稍小些）人工血管种类一般选择Dacron管道

PTFE管道可避免周围组织压迫管道及远期管道扩张或狭窄相关问题第39页/共58页人工血管走行路径

早期左径路现多右径路

下腔前或下腔后

☞下腔后径路避免压迫右房；避免再次手术时损伤人工血管

☞下腔前径路避免压迫下腔静脉和肺静脉相关问题第40页/共58页下腔前径路第41页/共58页下腔后径路第42页/共58页是否CPBCPB优点

☞修复心内畸形必需

☞显露降主动脉时牵拉心脏影响血流动力学

CPB下更安全

☞CPB下心脏引空后有利于显露非CPB手术适应征

☞体重小胸廓浅

☞心脏不大且无心内畸形相关问题第43页/共58页优点☞显露相对好技术难度不高☞可非CPB下完成缺点☞需延长切口至腹部

☞对腹腔脏器有干扰术后胃肠道恢复慢☞人造血管行径长易扭曲受压或压迫腹腔脏器

（2）升腹主动脉搭桥术第44页/共58页Mayoclinic（1）

1985－2005年

50例复杂COA患者心包后升降主动脉搭桥术

年龄15－67岁

COA术后再狭窄28例（56％）

同期手术：AVR30例；动脉瘤修补12例；

CABG8例；MVR/P3/6例；JThoracCardiovascSurg.2007Jun;133(6):1504-9.第45页/共58页Mayoclinic（2）

无手术死亡

无截瘫

二次开胸止血：5例（10％）

随访33±38个月

1例死于心衰无再手术及人工血管相关并发症

JThoracCardiovascSurg.2007Jun;133(6):1504-9.第46页/共58页远端吻合口腹腔干上方腹主动脉切口向下经腹白线延至脐水平肾动脉下方腹主动脉切口向下经腹白线延至脐下2指

人工血管走行：十二指肠韧带左侧→胃和横结肠后方→小网膜囊→肝左叶前面穿膈肌→右心房前至升主动脉（2）升腹主动脉搭桥术第47页/共58页第48页/共58页第49页/共58页左后外切口左锁骨下动脉够粗直径与远端降主动脉近似缺点☞无法同时矫治心内畸形☞不适用于弓发育不良（3）左锁骨下动脉至降主动脉搭桥

第50页/共58页第51页/共58页阜外医院经验

1996－2008年

46例复杂COA患者接受解剖外旁路手术

年龄10－46岁心包后升降主动脉搭桥9例

升腹主动脉搭桥（肾下腹主动脉）36例

左锁骨下动脉至降主动脉搭桥1例第52页/共58页阜外医院经验病种

COA合并心内畸形29例

COA合并假性动脉瘤1例

COA术后再狭窄1例

COA合并弓发育不良2例

长段或多发COA2例

第53页/共58页阜外医院经验合并手术

AVR

15例

Bentall6例

MVR/P6/3例

PDA缝合

6例

VSD修补4例

CABG3例

假性动脉瘤切除1例第54页/共58页阜外医院经验

结果心包后升降主动脉搭桥9例

术后感染中毒性休克死亡

1例

二次开胸止血