心肌梗死伴室速的处理策略和时机

心肌梗死伴室速的处理策略和时机第1页，共32页，2023年，2月20日，星期四第2页，共32页，2023年，2月20日，星期四CARISMASTUDY

心脏死亡率增加2倍第3页，共32页，2023年，2月20日，星期四影响策略选择的因素ICDPCI心梗后的时间LVEF1.病变适宜于PCI且有自发或诱发缺血表现（IB）2.病变适宜于PCI且有再发心梗表现（IC）3病变适宜于PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定（IB）4.LVEF<40%,心力衰竭，严重室性心律失常，常规PCI（ＩＩＡ－Ｃ）48小时内48小时-40天40天以上LVEF<35-40%LVEF>40%第4页，共32页，2023年，2月20日，星期四Post-MINSVTtheproximityoftheNSVTtoMIThefirst48hoursRelatedtoischemiaorreperfusionNoprognosticsignificance在心肌梗死后患者和透壁性心肌梗死急性期发生的心脏骤停幸存者中进行的研究表明，梗死后24～48小时发生的致命性室速并不意味着随时间延长危险持续Prevalence,characteristicsandsignificanceofventriculartachycardiadetectedby24-hourcontinuouselectrocardiographicrecordingsinthelatehospitalphaseofacutemyocardialinfarction.

BiggerJTJretal.AmJCardiol.(1986)第5页，共32页，2023年，2月20日，星期四48小时内48小时到40天大于40天此次MI相关的心律失常，非ICD适应症没有进一步心肌缺血的证据，VT/VF与本次MI无关，ICD为二级预防适应症？无VT/VF事件，陈旧性心梗，左室功能显著性不全，最佳药物治疗，预计良好生存率，为ICD一级预防适应症ICD在AMI不同时间不同的角色第6页，共32页，2023年，2月20日，星期四IncidenceofandOutcomesAssociatedWithVentricularTachycardiaorFibrillationinPatientsUndergoingPrimary

PercutaneousCoronaryIntervention90%在48小时之内，64%发生在PCI结束之前另7例时间不详JAMA.2009;301(17):1779-1789329/5745例STEMI发生VT/Vf(5.7%)早期VT/Vf延迟VT/Vf25例在PCI之前117例在术后(3-63h)180例在术中第7页，共32页，2023年，2月20日，星期四IncidenceofandOutcomesAssociatedWithVentricularTachycardiaorFibrillationinPatientsUndergoingPrimary

PercutaneousCoronaryIntervention33.3%17.2%3.6%第8页，共32页，2023年，2月20日，星期四FactorsrelatedtolateVT/VF第9页，共32页，2023年，2月20日，星期四ConclusionsInthisstudy,occurrenceofVT/VFbeforeoraftertheendofcardiaccatheterizationinpatientspresentingforprimaryPCIwasassociatedwithincreased90-daymortality.JAMA.2009;301(17):1779-1789提示：1.PPCI后仍有部分患者会发生延迟TV/Vf，并伴有90天的死亡率增高。2.对那些>5个以上危险因素、TIMI<3、ST段回落<70%的患者是否需要ICD一级预防？第10页，共32页，2023年，2月20日，星期四STEMIManagement--primaryPCIAssessmentofLeftVentricularFunction--transthoracicechocardiogram>2daysafterPPCI

ElectrophysiologicalStudy--IfsustainedmonomorphicVTwithacyclelength(CL)200mswasinducedby4extrastimuli,theEPSresultwasconsideredpositiveforinducibleVTICDImplantation

OutcomesofEarlyRiskStratificationandTargetedImplantableCardioverter-DefibrillatorImplantationAfterST-ElevationMyocardialInfarctionTreatedWithPrimaryPercutaneousCoronaryIntervention

第11页，共32页，2023年，2月20日，星期四Zaman,S.etal.Circulation2009;120:194-200Flowchartofpatientrecruitmentandgroupoutcome(mean,4±2days)(mean,10daysafterinfarction第12页，共32页，2023年，2月20日，星期四Group36/28(22%)有恰当的ICD治疗共42阵VT（365±78ms），ATP终止Themeantimetofirsteventwas11±10monthsConclusions

对于ST段抬高患者PPCI后，LVEF<40%、EPS诱发出VT者早期植入ICD仍有较高的死亡率第13页，共32页，2023年，2月20日，星期四提示Circulation.2009;120:194-200EarlymeasurementofLVEFafterSTEMI,combinedwith

targetedEPS,mayprovideaviablemethodofselectingpatients

mostlikelytobenefitfromICDtherapyandmayhaveadvantagesoverthecurrentclinicalstandardofusingLVEF<30%at≥40daysafterMIasthesoleselectioncriterion.STEMI仅PPCI还不够，还有残余发生VT的风险，特别是低LVEF伴可诱发VT者。第14页，共32页，2023年，2月20日，星期四EffectofreperfusiontimeoninducibleVTearlyandspontaneousventriculararrhythmiaslateafterSTEMItreatedwithPPCI

Patientsweredividedintothreegroupsbasedonreperfusiontimeasearly(≦3h),intermediate(3-5h),ordelayedreperfusion(＞5)6-10daysafterPPCI.第15页，共32页，2023年，2月20日，星期四EffectofreperfusiontimeoninducibleVTearlyandspontaneousventriculararrhythmiaslateafterSTEMItreatedwithPPCI

HeartRhythm2011;8:493–499第16页，共32页，2023年，2月20日，星期四TheincidenceofspontaneousVAat2yearsHeartRhythm2011;8:493–49914%8.9%,0%第17页，共32页，2023年，2月20日，星期四SuddendeathorspontaneousventriculararrhythmiaeventsforICDpatients

HeartRhythm2011;8:493–49910/29第18页，共32页，2023年，2月20日，星期四Predictorsofspontaneousventriculararrhythmias/suddendeath延迟PPCI、EF＜40%和EPS阳性组植入ICD后约有30%左右的患者在平均8.5个月后发生VT/Vf而得到恰当治疗第19页，共32页，2023年，2月20日，星期四CONCLUSION延迟PPCI、EF＜40%和EPS阳性是决定梗死后早期和晚期心室电不稳定的重要因素这类患者具有较高（30%左右）的VT/Vf事件发生率第20页，共32页，2023年，2月20日，星期四DINAMIT

DefibrillatorinAcuteMyocardialInfarctionTrial目的：评估ICD在AMI后早期高危病人猝死预防作用入选18—80岁，AMI后(6—40天)，LVEF<=0.35，心脏自主神经调节受损，至少3天动态心电图检查提示窦律心率变异<=70ms或平均心率升高RR<=750ms（HR80次/分或以上）药物强化治疗同时随机按1:1随机进入ICD组和对照组一级终点：任何原因死亡二级终点：心律失常死亡，生活质量入组后3，6个月随访，以后每半年一次，平均随访2.5年HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8第21页，共32页，2023年，2月20日，星期四ICD组332人，对照组342人平均LVEF0.28，入组时间MI后18天药物：胺碘酮在ICD组27例（8.1%），对照组46例(13.5%)(P=0.04)随访期间PCI或CABG在ICD组33例ICD(9.9%),对照组50例(14.6%)(P=0.08)平均随访30±13月死亡ICD组62例，对照组58例（P=0.66)HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8两组病人的基本特征第22页，共32页，2023年，2月20日，星期四HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8全因死亡两组无差别ICD组7.5%/非ICD组6.9%第23页，共32页，2023年，2月20日，星期四HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8两组病人死亡原因分析0.02第24页，共32页，2023年，2月20日，星期四ICD在随机后1周内植入平均植入ICD时间：

6.3±7.3天ICD院内并发症25例，包括电极脱位，气胸，不适当放电没有植入相关的死亡ICD(St.JudeMedical)，R波>4.9mV,阈值<2.1V,DFT至少低于最大输出能量10J，VT》175次/分至少16跳，VF为200次/分，缓慢心律失常设为40次/分HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8第25页，共32页，2023年，2月20日，星期四大多数死亡(78%)是心血管病因死亡，ICD组预防心律失常相关死亡与以往试验相似，而非心律失常死亡明显增加，总死亡率不降低非心律失常死亡增加原因：非外科手术相关死亡或ICD并发症增加所致，也不是由于过多心脏起搏造成；推测ICD通过电击VF，只将SCD转变为泵衰竭所致死亡，没有明显延长寿命，尤其是VF发生在终末期心衰或大面积MI结论：ICD明显降低心律失常死亡达50%，但是该获益被非心律失常死亡增加抵消，ICD治疗不降低MI后早期高危病人的死亡率，AMI后早期心肌缺血可能对死亡起决定作用DINAMIT结论HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8第26页，共32页，2023年，2月20日，星期四PostMIVT与缺血的关系ESC:guidelinesonmyocardialrevascularization(2010)

１．血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险．２．但很多研究表明，PCI后仍有相当部分病人能够被诱发出VT，并导致13%的SCD比例。３．对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降低缺血诱发SCD应优先考虑植入ICD第