直肠癌放疗靶区勾画

直肠癌靶区勾画陈庆森整理2018年8月13日主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱现在是1页\一共有76页\编辑于星期二直肠癌放疗前准备1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。2、盆腔体模固定。3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。现在是2页\一共有76页\编辑于星期二图像扫描要求CT扫描方式：推荐强化CT扫描。CT扫描层厚：3mm-5mm。扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。现在是3页\一共有76页\编辑于星期二直肠癌靶区勾画未手术直肠癌靶区定义GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩。CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。PTV：CTV外扩。现在是4页\一共有76页\编辑于星期二直肠癌靶区勾画直肠癌术后靶区定义CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。PTV：CTV/CTV-1外扩注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术

Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术现在是5页\一共有76页\编辑于星期二CTV外扩范围1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变化。2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩≥2cm。3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。5、骶前区≥1cm.6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.现在是6页\一共有76页\编辑于星期二CTV外扩范围7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个直肠系膜区。现在是7页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是8页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是9页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是10页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围髂总淋巴结位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间依解剖关系分成三区：①外侧②内侧和③中间现在是11页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是12页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是13页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围髂外淋巴结（ELN）髂外动静脉旁范围自髂总血管分叉至腹股沟外侧组中间组髂外动脉及伴行静脉之间.内侧组位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结现在是14页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围ELNLLN现在是15页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是16页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围髂内淋巴结：有多个细分，命名根据邻近血管.髂内组较髂外组位置偏后骶骨外侧淋巴结骶骨前淋巴结前组髂内淋巴结现在是17页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是18页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围EI髂外淋巴结Obt闭孔内肌现在是19页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是20页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围骶前间隙位于肠系膜后方上界：髂内外分叉处/L5-S1之间下界：尾骨前缘前界：骶骨前10mm后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷外侧界：骶髂关节现在是21页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是22页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是23页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘前界：血管外扩20-25mm后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘内侧界：血管外扩10-20mm现在是24页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟淋巴结：邻近腹股沟韧带处分浅组和深组浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧现在是25页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是26页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是27页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是28页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围坐骨直肠窝上界：肛提肌、臀大肌闭孔内肌下界：肛缘水平前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌内侧界：肛提肌、括约肌现在是29页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围直肠系膜区上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘后界：骶骨前缘外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）现在是30页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是31页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是32页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是33页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是34页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是35页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是36页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是37页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是38页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是39页\一共有76页\编辑于星期二CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围现在是40页\一共有76页\编辑于星期二危及器官（OAR）定义肠管勾画根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管现在是41页\一共有76页\编辑于星期二危及器官（OAR）定义膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部现在是42页\一共有76页\编辑于星期二危及器官（OAR）定义近端股骨：从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平，包括粗隆。现在是43页\一共有76页\编辑于星期二病例一直肠癌术前靶区勾画直肠癌III期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘7cm，病理：中分化鳞癌。（一）GTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm（二）CTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。现在是44页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是45页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是46页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是47页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是48页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是49页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是50页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是51页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是52页\一共有76页\编辑于星期二病例一直肠系膜区在CT上不易识别，为便于识别分别在MRI上勾画出直肠系膜和GTV，并在CT上也勾画出GTV。GTV目前没有共识，下面是北京大学肿瘤医院的勾画范围。现在是53页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是54页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是55页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是56页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是57页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是58页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是59页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是60页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是61页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是62页\一共有76页\编辑于星期二病例一现在是63页\一共有76页\编辑于星期二病例二直肠癌Miles术后靶区勾画直肠癌Miles术后III期（pT3N1bM0）术中病理：中分化腺癌，穿透肌层，未见脉管瘤栓，淋巴结转移3/28CRM(环周切缘)阴性。放疗靶区：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。注：Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术现在是64页\一共有76页\编辑于星期二病例二现在是65页\一共有76页\编辑于星期二病例二现在是66页\一共有76页\编辑于星期二病例二现在是67页\一共有76页\编辑于星期二病例二现在是68页\一共有76页\编辑于星期二病例三直肠癌Dixon术后靶区勾画直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO）手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术

现在是69页\一共有76页\编辑于星期二病例三现在是70页\一共有76页\编辑于星期二病例三现在是71页\一共有76页\编辑于星期二CT和MRI所示转移淋巴结CT和MRI所示转移淋巴结勾画过程现在是72页\一共有76页\编辑于星期二CT和MRI所示转移淋巴结现在是73页\一共有76页\编辑于星期二总结未手术直肠癌靶区定义GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩。CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。PTV：CTV外扩。直肠癌术后靶区定义CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）。CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。PTV：CTV/CTV-1外扩现在是74页\一共有76页\编辑于星期二总结髂血管周围外扩0.7cm，形成CTV。肿瘤CTV：向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩≥2cm。后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。骶前区≥1cm。直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.对于进展期直肠癌，包括直肠