腹腔镜腹膜后引流术在ERCP术后消化道穿孔中的应用（附3例报道）

本文格式为Word版，下载可任意编辑——腹腔镜腹膜后引流术在ERCP术后消化道穿孔中的应用（附3例报道）中华解剖与临床杂志2023年8月第20卷第4期摇ChinJAnatClin,August2023,Vol.20,No.4·353·

·短篇论著·

腹腔镜腹膜后引流术在ERCP术后消化道穿孔中的应用(附3例报道)

王勇摇张晶晶摇阮翊摇武洋

摇摇揖摘要铱摇目的摇探讨腹腔镜腹膜后引流术在内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)术后消化道穿孔治疗中的应用。方法摇回想性分析中国平煤神马医疗集团总医院普外一区2023年1月—2023年2月采用腹腔镜腹膜后引流术治疗ERCP术后消化道穿孔3例患者的临床资料,其中男2例,女1例。3例患者均因梗阻性黄疸入院,行ERCP术后出现消化道穿孔、腹膜炎,急诊行腹腔镜腹膜后引流术,并给予胃肠减压、生长抑素、持续肠内营养等治疗。结果摇3例患者引流术术后复查CT见腹膜后大穿孔均获治愈。随访半年无十二指肠狭窄等并发症发生。结论摇应用腹腔镜腹膜后引流术治疗ERCP术后穿孔疗效好,且具有创新性,是一种较好的治疗选择。

揖关键词铱摇胰胆管造影术,内镜逆行;摇肠穿孔;摇腹膜后腔积气;摇并发症;摇腹腔镜内镜下逆行胰胆管造影(endoscopicretrograde

头型,反复插管失败后,针状切开刀行括约肌预切开,再次插管成功。造影后可见胆管结石,取出结石后放置鼻胆引流管。手术终止时腹部透视未见积气及造影剂外溢。术后给予禁食水,生长抑素持续泵入。术后即出现上腹部疼痛病症,检查血淀粉酶为385U/L。次日,患者腹痛加剧难以忍受,出现高热,并有休克表现;血淀粉酶1851U/L,血常规检查示WBC22伊109/L、中性粒细胞占0.94;腹部彩超提醒腹术后第52天患者痊愈出院。

患者2,65岁,男性,因梗阻性黄疸、胆管结石入院,合并糖尿病。行ERCP介入治疗。术中可见十二指肠大乳头为小乳头型,反复插管失败后,针状切开刀行括约肌预切开,再次插管成功。造影后可见胆管结石,取出结石后放置鼻胆引流管。术毕腹部透视未见积气及造影剂外溢。术后给予禁食水、生长抑素持续泵入。患者术后有轻度上腹部疼痛,血淀粉酶为312U/L;腹痛逐渐加剧难以忍受,次日出现高热,血淀粉酶2851U/L,血常规检查示WBC1.9伊109/L、中性粒细胞占0.96。腹部CT可见腹膜后大量积气积液,考虑有消化道穿孔。急诊行腹腔镜腹膜后引流术,术后第61天痊愈出院。

患者3,72岁,男性,因梗阻性黄疸、肝门部胆管及右肝管起始部占位入院。因合并有糖尿病,营养状况差,未行根治性手术,行ERCP介入治疗。术中可见十二指肠大乳头为小乳头型合并乳头旁憩室,反复插管失败后,针状切开刀行括约肌预切开,再次插管成功。造影后放置胆管永久性支架,解除右肝管梗阻。手术终止时腹部透视未见积气及造影剂外溢,术后给予禁食水生长抑素持续泵入。患者术后有上腹部疼痛、可以忍受,血淀粉酶为286U/L;次日腹痛加剧难

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095鄄7041.2023.04.018

单位:467000河南省平顶山市,新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院中国平煤神马医疗集团总医院普外一区

通信:阮翊,Email:ruanyiqjzx@

量的积气消失、积液逐渐减少;术后持续监测显示,腹腔引流液淀粉酶水平在2周后逐渐下降至正常,

摇

cholangiopancreatography,ERCP)联合内镜下括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,ES)在全世界范围内已经成为治疗胆道和胰腺疾病的常规方法。尽管ERCP及ES被广泛认为是安全的方法,但它还是会发生少而重的并发症,如胰腺炎、出血、胆管炎和消化道穿孔。总的来说,ERCP和ES的死亡率为0.5%~1.5%;其中ERCP相关穿孔的发生率为0.3%~1%,死亡率为16%~18%[1]。ERCP术后穿孔的处

摇

腔积液,考虑有消化道穿孔。急诊行腹腔镜腹膜后引流术,

理缺乏最正确手术方式。外科治疗多为开腹探查,术式较多。采用腹腔镜微创理念治疗ERCP术后穿孔国内外鲜有报道。中国平煤神马医疗集团总医院普外一区自2023年1月—

2023年2月接受ERCP治疗的患者712例,发生穿孔共4例,发生率0.56%;其中3例行腹腔镜腹膜后引流术治疗治愈。现回想性分析此3例患者的临床资料,并初步探讨采用腹腔镜腹膜后引流术治疗ERCP术后消化道穿孔的可行性和有效性。1摇临床资料1.1摇一般资料

本组共3例,男2例、女1例,年龄48、65、72岁。胆总管

结石行括约肌切开取石术2例,肝门部胆管癌行右肝管肝总管永久性支架植入术1例;小乳头2例,小乳头伴乳头旁憩室1例。患者行ERCP时均因插管困难而反复插管,针状切开刀行括约肌预切开。3例均行腹腔镜腹膜后引流术;术前检查及术中探查均未发现明确穿孔,考虑为Stapfer域型穿孔。

患者1,48岁,女性,因梗阻性黄疸、胆管结石伴胆管炎入院,行ERCP介入治疗。术中可见十二指肠大乳头为小乳

以忍受,出现高热,血淀粉酶2636U/L,WBC1.8伊109/L、中性粒细胞占0.84。给予胃肠减压,继续应用生长抑素,加强抗感染治疗等保守治疗。查腹部CT可见腹膜后大量积气积液,考虑有消化道穿孔。急诊行腹腔镜腹膜后引流术,术后

·354·中华解剖与临床杂志2023年8月第20卷第4期摇ChinJAnatClin,August2023,Vol.20,No.4

第78天出院。1.2摇治疗方法

本组3例急诊均行腹腔镜腹膜后引流术。采用5孔法

量在增加,尽管它的发生罕见,但常是致命的,特别是穿孔导致腹膜后的感染。早期诊断对于ERCP术后穿孔的治疗意义重大,CT、彩超、腹部X线平片均有助于诊断,但CT更有助于诊断[2-4]。本组3例患者ERCP治疗终止后腹部透视均1例为彩超诊断。由于ERCP治疗后特别是插管困难的患者,术后可有上腹部疼痛及淀粉酶增高,往往导致穿孔的病情被掩盖,使早期诊断困难。对于无法解释的持续腹部疼痛伴发热、出现感染病症的患者,应及时行腹部CT或彩超检查,以明确诊断。

目前循证医学缺乏关于ERCP术后消化道穿孔处理的策略,有研究者建议在临床观测的基础上采取保守治疗[5];但也有学者建议应早期外科处理,由于延迟手术干预与高的并发症风险相关[6];此外,在手术时间和最正确的手术方式上渐开展,但其作用也存在争议[2,12-13]。

根据Stapfer经典分型[14],ERCP术后穿孔分为4型。玉也没有达成共识[7-11]。近年来,内镜下处理这些并发症已逐未见积气及造影剂外溢,可能与穿孔较小及穿孔类型有关;ERCP术后均有不同程度的血淀粉酶增高。2例为CT诊断,

(脐部、左上腹、左下腹、右上腹、右下腹)行腹腔镜探查。首先用超声刀沿Kocher切口切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠向内侧掀起细心探查十二指肠。术中可见胰头周边及腹膜后大量积气积液,未见明确穿孔。沿肝肾隐窝切开腹膜后到达肾前间隙,切开侧腹膜达骨盆,沿疏松的腹膜后间隙将结肠肝区和升结肠及系膜向内侧游离,注意保护输尿管。吸出坏死感染物,大量温盐水冲洗创面后,于Treitz韧带下方30cm放置空肠营养管,自左上腹引出体外。在结肠系膜后方(腹膜后),分别在右肾前间隙、十二指肠外侧、右髂窝处各放置引流管1根,自右侧腹壁引出体外,于Douglas窝放置引流管1根自左下腹引出体外。术后给予胃肠减压,生长抑素持续泵入2周;术后第3~6天开始行肠内营养治疗;休止冲洗各引流管,保持各引流管通畅,2~3周后根据引流状况调整引流管并逐渐拔除各引流管。患者术后行肝门区放疗,空肠营养管携带至放疗终止。2摇结果

术后定期复查CT,可见腹膜后大量的积气逐渐消失,积液逐渐减少,见图1。术后持续监测腹腔引流液淀粉酶水平,在2周后均逐渐下降至正常。3例患者ERCP术后穿孔均获治愈,住院时间52~78d。随访半年无十二指肠狭窄等并发症发生。3摇探讨

随着ERCP介入治疗的开展,ERCP术后穿孔的绝对数3例患者行腹腔镜腹膜后引流术加空肠营养管植入术,

型:十二指肠内、外侧壁穿孔;域型:壶腹周边的损伤;芋型:远端胆管的损伤;郁型:仅表现为腹膜后积气。Machado[13]总结2000—2023年在Medline上收录的单篇病例数在9例以上的10篇文献共报道251例ERCP术后穿孔的患者,发现23.0%,郁型穿孔占7.9%。玉型穿孔多见于操作过程不熟练、操作不当导致,多数穿孔较大,需马上手术,术中可探及穿孔;随着ERCP操作技术的熟练,玉型穿孔已不多见。对于域型和芋型穿孔的治疗存在争议:部分学者认为可以在严密观测的状况下采取保守治疗,包括禁食水、胃肠减压、应用生长抑素等,必要时可经皮穿刺引流;但也有学者认为,一

旦确诊穿孔,应积极手术治疗[2,13]。郁型穿孔多采取保守治疗。

目前认为,ERCP术后出现以下状况需要外科治疗:有腹膜炎表现;腹部CT可见腹腔积液或腹膜后坏死感染物聚集;明显的穿孔伴有胆管结石剩余;经保守治疗状况恶化;一般生命体征不稳定者。单纯腹膜后积气并不考虑首选手术治疗,但大量气体在腹膜后聚集也是手术的指征。

手术治疗ERCP术后穿孔的两个原则:(1)通过引流腹膜外和腹膜内的感染坏死源,控制感染和脓毒血症,清除占主导地位的胆管结石。(2)修补穿孔同时加或不加转流手术。对于玉型穿孔,由于穿孔较大,修补穿孔后,组织的愈合能力差,术后可能出现高流量的十二指肠漏,常加十二指肠转流手术,有利于一期修补穿孔

玉型穿孔占34.5%,域型穿孔占31.2%,芋型穿孔占

图1摇患者男,72岁,肝门部胆管癌行ERCP术后消化道穿孔,行腹腔镜腹膜后引流术手术前后腹部CT横断面平扫摇1A摇术前腹膜后广泛积气积液(黑箭),腹腔有液性渗出性改变(白箭)摇1B摇术后9天,腹膜后积气消失积液明显减少(黑箭),腹腔仍有液性渗出性改变,可见乳头旁憩室(白箭)摇1C摇术后2个月,腹膜后积液及腹腔渗出消失,可见十二指肠(黑箭)及胆囊(白箭)形态摇1D摇术后9个月空肠营养管已拔除

的愈合。域型和芋型穿孔手术治疗时是否加十二指肠转流手术存在争议,国内手术多加十二指肠转流手术[3],多位国外学者不加十二指肠转流手术也获得了成功[4]。

中华解剖与临床杂志2023年8月第20卷第4期摇ChinJAnatClin,August2023,Vol.20,No.4·355·

摇摇本组ERCP术后消化道穿孔3例患者腹腔镜手术探查均未发现明确的穿孔,考虑为域型穿孔。采取腹腔镜腹膜后引流术治疗域型穿孔有以下的理论依据:(1)ERCP术后穿孔的患者进行手术治疗时多数已经病情危重,无法耐受较大范围的手术,十二指肠转流手术是一个较大范围的手术操作,对血滚动力学不稳定的病人是不适合的。从创伤控制考虑,不加转流手术可能更利于病人的恢复。研究说明,对于较小的穿孔,不管是开腹手术还是腹腔镜手术,不附加转流手术也可使穿孔愈合,病情得到治愈[2,4]。(2)ERCP术后穿孔积液局限于腹膜后时,充分的腹膜后引流给治疗这些患者提供了最好的机遇[10],腹膜后探查引流,在腹膜后提供了一个广泛开放的空间,允许持续的重力引流,避免了腹膜腔的持续污染。对于腹膜后脓肿及十二指肠分泌物的良好引流,有利于穿孔的自然愈合,可以避免再次进行更加繁杂的腹部手术用

[14][13,15,17]

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with

perforation

after

retrogradecholangiopancreatography鄄relatedperforations[J].J

。既往国内外的研究均显示腹膜后引流的重要作

肠功能较快恢复为早期进行肠内营养提供了条件。因没有刀口,术中放置引流管的数量及位置不受限制。另外,我科较早熟练开展了腹腔镜直结肠手术,为此项手术的开展提供了良好的技术支持。

手术中应注意:(1)手术操作以简单、便捷为主,如穿孔较小,不必刻意寻觅穿孔进行修补而延长手术时间,甚至导致副损伤。(2)手术中应加空肠营养管置入,便于术后早期肠内营养。(3)术中沿积液、积气的层次分开后腹膜,注意保护输尿管。腹膜后引流管放置稳妥。手术后要保持引流管

。(3)腹腔镜手术具有创伤小,恢复快的特点,术后

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management

of

endoscopic

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cholangiopancreatography[J].JLaparoendoscAdvSurgTechA,

retrograde

通畅,休止冲洗引流管。肠功能恢复后早期进行肠内营养。本研究中3例患者手术后持续监测了腹腔引流液的淀粉酶,发现腹腔引流液的淀粉酶持续增高,2周后开始降低。腹腔引流液淀粉酶增高可能为胰液漏出导致,其恢复正常可能预示着穿孔的愈合。

本手术的不足之处为放置的是普通引流管,未放置多孔双腔引流管,一定程度上可能会影响引流效果;此外,十二指肠外侧仅放置1根引流管,如放置2根引流管可能引流效果更好。

目前,ERCP术后穿孔外科治疗的手术方式多为开腹手术,术式较多

[15-17]

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孔国内外鲜有报道。良好的腹膜后引流是手术成功的关键,在此基础上采用腹腔镜微创治疗,能达到锦上添花的效果。本研究显示,腹腔镜腹膜后引流术应用于治疗ERCP术后穿孔是一种创新性的手术治疗方法,疗效好,是一种较好