内科学第六章胃癌

第六章胃癌胃癌（gastriecancer）系指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主若是胃腺癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。2020年全世界新诊断出胃癌近100万例，病死人数74万，别离居全数恶性肿瘤诊断病例的第4位和恶性肿瘤病死率的第2位。尽管胃癌全世界总发病率有所下降，但2／3胃病例散布在进展中国家。地理散布上，以日本、中国等东亚国家多发。胃癌在我国仍是最多见的恶性肿瘤之一，其发病率在不同地域之间有专门大不同，北方高于南方，农村高于城市。男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，55-70岁为多发年龄段。全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万），最近几年死亡率下降并非明显。【病因和发病机制】在不良环境、饮食及Hp等多种因素作用下，C0X-2及生长因子（表皮生长因子、转化生长因子-a等介导发生持续慢性炎症，依照Correa描述的肠型胃癌的发生顺序,由慢性炎症一萎缩性胃炎一萎缩性胃炎伴肠化一异型增生而慢慢向胃癌演变。在此进程中，胃黏膜细胞增殖和凋亡之间的正常动态平稳被打破，基因发生突变；与胃癌发生相关的癌基因，如ras基因、c-myc和bcl-2舌化；抑癌基因包括野生型p53、APC、DCC等受抑，胃上皮细胞过度增殖又不能启动稠亡信号，慢慢进展为胃癌。一）环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与本地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。另外火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过量、微量元素比例失调或化学污染等可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜可降低胃癌的发生。常常食用霉变食物、咸菜、腌制烟熏食物和过量摄人食盐，可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。另外，慢性胃炎及胃部份切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁衍。老年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细菌生长。胃内增加的细菌可增进亚硝酸盐类致癌物质产生，长期作用于胃黏膜将致使癌变。（二）感染因素Hp感染与胃癌有一起的流行病学特点，胃癌多发区人群Hp感染率高；Hp抗体阳性人群发出胃癌的危险性高于阴性人群。1994年世界卫生组织下属的国际癌肿研究机构将Hp感染定为人类I类（即确信的）致癌原。另外，EB病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。（三）遗传因素胃癌有明显的家族聚集偏向，家族发病率高于人群2-3倍。这可能也反映了家庭成员共有的环境因素，少数胃癌属“遗传性胃癌易感综合征”。浸润型胃癌有更高的家族发病偏向，提示该型与遗传因素有关。癌前状态分为癌前疾病病变。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性；后者是指较易变成癌组织的病理学转变，要紧指异型增生。肠上皮化生、萎缩性胃炎及异型增生详见本篇第四章第二节慢性胃炎。胃息肉炎性息肉约占80010，直径多在2cm以下，癌变率低；腺瘤性息肉癌变的概率较高，专门是直径＞2cm的广基息肉。胃溃疡多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致。残胃炎Billroth-II式胃切除术后，癌变常在术后10-15年发生。【病理】胃癌的好发部位依次为胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部份胃(7%)。据胃癌的进程可分为初期和进展期胃癌。初期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜基层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜基层，已侵入肌层者称中期；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。一）胃癌的组织病理学WHO最近几年将胃癌分为：腺癌包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、混合型腺癌、腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞状细胞癌和未分化癌。依照癌细胞分化程度可分为高分化、中度分化和低分化三大类。（二）侵袭与转移胃癌有四种扩散方式：直接蔓延侵袭至相邻器官：胃底贲门癌常侵犯食管、肝及大网膜，胃体癌那么多侵犯大网膜、肝及胰腺。2．淋巴结转移一样先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结；转移到左锁骨上淋巴结时，称为Virchow淋巴结。3．血行播散晚期患者可占60%以上。最常转移到肝脏，第二是肺、腹膜、及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。4．种植转移癌细胞侵及浆膜层脱落人腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为Krukenberg瘤；也可在直肠周围形成结节状肿块。【临床表现】（一）病症初期胃癌多无病症，部份患者可有消化不良病症。进展期胃癌可有上腹痛、餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻。胃癌发生并发症或转移时可显现一些特殊病症，贲门癌累及食管下段时可显现吞咽困难。并发幽门阻塞时可有恶心、呕吐，溃疡型胃癌出血时可引发呕血或黑粪，继之显现贫血。胃癌转移至肝脏可引发右上腹痛，黄疽和（或）发烧；转移至肺可引发咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；肿瘤侵及胰腺时，可显现背部放射性疼痛。（二）体征初期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝大及黄疽乃至显现腹水。腹膜有转移时也可发生腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有远处淋巴结转移时或可扪及VirchoWJ淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及肿块。【胃镜检查】胃镜检查结合黏膜活检，是目前最靠得住的诊断手腕。（一）初期胃癌好发于胃窦部及胃体部，专门是弯侧，可表现为小的息肉样隆起

或凹陷；也可呈平坦样，但黏膜粗糙、触之易出血，斑片状充血及糜

烂。胃镜下疑诊者，可用美蓝染色，癌性病变处着色，有助于指导活

检部位。放大胃镜、窄带光成像和激光共聚焦胃镜能更认真观看细微

病变，提高初期胃癌的诊断率。由于初期胃癌在胃镜下缺乏特点性，

病灶小，易被忽略，需要内镜医生细致地观看，对可疑病变多取活检。二)进展期胃癌胃镜下多可作出拟诊，肿瘤表面常凹凸不平，糜烂，有污秽苔，活检时易出血。也可呈深大溃疡，底部覆有污秽灰白苔，溃疡边缘呈结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。当癌组织发生于黏膜之下，在胃壁内向周围弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生；当病变累及胃窦，可造成胃流出道狭小；当其累及全胃，可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃。这种黏膜下弥漫浸润型胃癌，相对较少，胃镜所见黏膜可无明显病变，乃至一般活检也常呈阴性结果。临床疑诊时，可行大块黏膜切除，提高诊断的阳性率。胃癌病灶处的超声内镜(EUS)检查可较准确地判定肿瘤侵犯深度，有助于区分初期和进展期胃癌；还能了解有无局部淋巴结转移，可作为CT检查的重要补充。【实喻室检查】缺铁性贫血较常见，假设伴有粪便隐血阳性，提示肿瘤有长期小量出血。【X缕钡餐】当患者有胃镜检查禁忌证时，X线钡餐可能发觉胃内的溃疡及隆起型病灶，别离呈龛影或充盈缺损，但难以辨别其良恶性；如有黏膜皱襞破坏、消失或中断，临近胃黏膜僵硬，蠕动消失，那么胃癌可能性大。诊断】要紧依据胃镜检查及病理活检。初期诊断是根治胃癌的前提，中国的胃镜检查已普及至镇、县级医院，对有中上腹痛、消化不良、呕血或黑粪者应殁时行胃镜检查。对以下胃癌的高危患者应按期胃镜随访：①慢性萎缩性胃炎伴肠化或异型增生者；②良性溃疡经正规医治2个月无效；③胃切除术后10年以上者。【并发症】出血多呈呕血或黑粪，约5%可发生难治性大出血。幽门或贲门阻塞可显现进食困难、呕吐、腹胀及营养不良等病症。穿孔较良性溃疡少见，多见于幽门前区的溃疡型癌。【医治】初期胃癌没有淋巴转移时，可采取内镜医治；进展期胃癌在没有全身转移时，可行手术医治；肿瘤切除后，应尽可能清除残胃的Hp感染。（一）内镜医治初期胃癌专门是黏膜内癌，可行内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）或内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）（图4-6-1）。适应于高或中分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转移者。应付切除的癌变组织进行病理检查，如切缘发觉癌变或表浅型癌肿侵袭到黏膜基层，需追加手术医治。（二）手术医治关于胃癌，可采取胃部份切除术。进展期胃癌如无远处转移，尽可能根治性切除；伴有远处移者或伴有阻塞者，那么可行姑息性手术，维持消化道通畅。外科手术切除加区域淋巴结打扫是目前医治进展期胃癌的要紧手腕。胃切除范围可分为近端胃切除、远端胃切除及全胃切除，切除后别离用Billorth-I、Billroth-II及Roux-en-Y式重建消化道持续性。对那些无法通过手术治愈的患者，专门是有阻塞的患者，部份切除肿瘤后，约50a-/o患者的病症可取得减缓。（三）化学医治初期胃癌何转移灶者，术后一样不需要化疗。尽管胃癌对化疗不够灵敏，但术前、术中、术后化疗仍有必然作用。术前化疗即新辅助化疗可使肿瘤缩小，增加手术根治及治愈机遇；术后辅助化疗方式要紧包括静脉化疗、腹腔内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。单一药物化疗只适合于初期需要化疗的患者或不能经受联合化疗者。经常使用药物有5-氟尿嘧啶（5-FU)、替加氟(FT-207)、丝裂霉索(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)或卡铂、亚硝脲类(CCNU,MeCCNU)、足叶乙甙(VP-16)等。联合化疗多采纳2-3种联合，以避免增加药物毒副作用。化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性有关。A圏A圏4-6-1ESDA.标记迅貓瞬下注射iC-D.边缘切开也黏槪下剥离f创面处理（四）其他医治基础及临床前期研究说明，生长抑素类似物及C0X-2抑制剂能抑制胃癌生长，改善患者生活质量，不良反映少，临床疗效还有待普遍l临床研究。其他尚包括中医中药医治、光动力学