药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变中的应用

药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变中的应用谢江波;陈晖;衷涛;温燕华;刘道江;彭金华;李顺辉【摘要】Bifurcationlesionshavedifferentanatomicalforms,complicatedoperationwithdoublestents,lowsuccessrateandhighrestenosisrate.Drug-coatedballoonsweredevelopedtoovercometheshortageofdrugelutingstents.Inthispaper,theclinicalstudiesofdrug-elutingstentcombinationconventionalballoon,drug-coatedballooncombinationbarementalstentanddrug-coatedballoonaloneinbifurcationlesionsofcoronaryarterieswerereviewed.%分叉病变解剖形态各异,双支架技术操作复杂,手术成功率低,再狭窄率高.为了克服药物洗脱支架的不足，药物涂层球囊应运而生.现通过分析药物洗脱支架+普通球囊、药物涂层球囊+金属裸支架、单纯药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变中的相关临床研究进行综述.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷)，期】2019(040)002【总页数】3页(P246-248)【关键词】药物涂层球囊;冠心病;分叉病变;支架;普通球囊【作者】谢江波;陈晖;衷涛;温燕华;刘道江;彭金华;李顺辉【作者单位】南昌大学第三附属医院心内一科，江西南昌330000;南昌大学第三附属医院心内一科，江西南昌330000;南昌大学第三附属医院心内一科，江西南昌330000;南昌大学第三附属医院心内一科，江西南昌330000;南昌大学第三附属医院心内一科，江西南昌330000浦昌大学第三附属医院心内一科，江西南昌330000;南昌大学第三附属医院心内一科，江西南昌330000【正文语种】中文冠心病分叉病变占冠状动脉介入治疗的15%~20%，因分叉位置各异，血管角度、直径、斑块负荷千变万化，且术中解剖结构随血管夹层、斑块迁移而改变，故分叉病变操作复杂、手术难度大、风险高、预后差，一直是介入治疗的难点和热点。与金属裸支架(BMS)相比，虽然药物洗脱支架(DES)明显降低了分叉病变主支的再狭窄和再次血运重建(TLR)发生率，但对于分支血管的改善却不理想，且术后支架内血栓居高不下。相比之下，药物涂层球囊(DCB)通过局部扩张冠状动脉血管壁释放抗增殖药物而抑制血管内膜增生，无异物植入、血栓风险低且术后双联抗血小板时间短，2014年ESC/EACTS指南已将其作为支架内再狭窄的la类推荐，目前关于DCB治疗分叉病变也有不少临床证据支持，现就此做一综述。1DES+普通球囊2011年TCT年会上公布的经典的DEBIUT研究是一项多中心、单盲、随机对照研究［1］,研究共纳入117例分叉病变患者，平均分为DES、BMS、DCB(DCB+BMS)三组，其中DCB组主支、分支分别用DCB顺序扩张，其余两组用普通球囊(CB)扩张，各组均采用主支植入支架，分支必要时支架植入，最后对吻扩张的治疗策略，6个月造影随访显示，DCB和BMS组晚期管腔丢失(LLL)无显著差异，但DES组表现明显优于DCB组和BMS组，三组再狭窄、主要不良心血管事件(MACE)发生率分别为15%、28.6%、24.2%(P=0.45)和17.5%、29.7%、20%(P=0.40)，研究结果显示DES处理分叉病变疗效更佳，而采用DCB对主支和分支预扩张效果并不优于CB。BABILON研究［2］共纳入108例分叉病变患者，DES组56例，DCB+BMS组52例，DES组主支和分支用CB扩张后植入DES,DCB组用DCB扩张后植入BMS，9个月随访显示，DES组主支LLL优于DCB组，但两组分支LLL无明显差异，且DCB组MACE发生率更高。上述两项研究结果显示DCB处理分叉病变疗效差于DES，但值得注意的是，DEBIUT研究中使用的为第一代DCB，其表明药物浓度较低，需更多的扩张时间及次数，而充分的预扩张是手术成功的关键；其次，不排外DCB扩张部位未能完全覆盖BMS释放部位而引起地理丢失，从而导致再狭窄、TLR的发生；并且DCB能否快速送达病变部位也是保证DCB手术疗效的一个独立危险因素。2DCB+BMSPEPCADV研究［3］评估了DCB在人体试验中的疗效和安全性，该研究纳入的28例分叉病变患者均使用DCB扩张主支及分支30-60s,后在主支植入BMS，并用CB穿过支架网眼扩张分支血管，当分支出现C型以上夹层、TIMI<B级、残余狭窄>50%中任意一种情况，则补救性植入BMS。术中2例患者行对吻球囊扩张，4例分支植入BMS,手术成功率为100%,30d内无MACE发生，9个月后复查造影发现，主支、分支最小管腔直径分别为(2.2±0.60)mm、(1.7±0.44)mm,LLL分别为(0.38±0.46)mm、(0.21±0.48)mm,其中有3例发生较明显的再狭窄，1例行TLR,2例主干发生晚期支架内血栓，本研究证实了DCB处理分叉病变具有可行性。Herrador等［4］研究表明DCB处理分叉病变较CB更具优势，研究入选的100例分叉病变患者均先主支植入Taxus支架，随后其中随机50例边支使用DCB扩张，另50例CB扩张，当球囊扩张效果不佳须补救性植入支架时，DCB组植入BMS,CB组植入Taxus支架，12个月后造影复查并行血管内超声检查显示，DCB组支架内再狭窄和LLL均优于CB组(7%vs20%,P=0.08)和(0.09mmvs0.40mm,P=0.01)，且TLR和MACE发生率更低：(12%vs20%)和(11%vs24%)，但后两者差异无统计学意义°Jim等［5］也评估了DCB在冠心病分叉病变中的疗效，研究共纳入58例分叉病变患者，采用主支植入支架，分支DCB扩张策略，手术均取得成功，6个月后造影发现6%的患者发生了边支开口再狭窄。Sgueglia等［6］报道了14例不能或不适合长期口服双联抗血小板药物的分叉病变患者，均主支植入BMS并使用DCB扩张主支、分支，手术成功率100%，平均随访（234±81）d，所有患者无MACE（包括靶病变血运重建、心源性死亡、非致死性心肌梗死）发生。DCB与BMS联用时，若DCB先于BMS植入，则BMS不易完美释放于DCB扩张部位而导致地理丢失，若BMS先于DCB植入，则因支架阻隔使DCB不能完全贴附于血管壁而影响药物释放，但有学者称两者操作先后顺序对手术疗效没有必然影响［7］，而补救性植入支架导致的地理丢失则会使MACE发生率增高，使结果变坏，但随着DCB操作技术的成熟，补救性植入BMS已降至6%~7%。自DES运用于分叉病变以来，更多的争议是单支架还是双支架策略，DCB问世后，现有的指南和共识更倾向于简单策略：在边支保护的前提下，主支用CB扩张后植入DES,分支用DCB扩张，必要时补救性植入支架，是目前治疗分叉病变的优选方案。3单纯DCB治疗既然主支植入支架，边支DCB扩张可以取得良好的临床结果，那么在充分预扩张的前提下（结果满足DCB使用的三个前提），主支和边支均使用DCB治疗，是否真能实现介入无植入这一愿望，这便是学者Sgueglia和Todaro的“DCB-only”构想。2014年，Schulz等［8］研究了39例分支＞2mm的分叉病变患者，所有患者均单纯使用DCB扩张主支及分支，不予支架植入，4个月随访过程中，无心肌梗死、卒中、死亡事件发生，MACE的发生率为7.7%，其中有30例患者在术后4个月造影复查，虽然有2例主支远端、1例分支发生了再狭窄，然而，这3例均为严重左主干分叉病变，并且因各种原因未经冠状动脉搭桥术。该研究表明，在分叉病变的治疗中，DCB或可成为支架的替代疗法，且该研究印证了上述概念的可行性，带来了理念上的革命。PEPCAD-BIF研究［9］则进一步表明DCB处理分叉病变优于CB，该研究入选了德国6个中心的64例分叉病变患者，分叉血管直径为2.0~3.5mm，手术成功率为100%，但在CB组中，有5例患者补救性植入支架，75%的患者9个月后造影复查，结果显示，DCB组和CB组的LLL、再狭窄率和TLR分别为(0.13mmvs0.51mm,P=0.013)、(6%vs26%)和(3.1%vs9.4%)，且DCB处理的血管LLL很少，在随访时甚至发现部分血管管腔直径有增大的趋势，显示出DCB防止管腔丢失、血管正性重塑的作用。Berland等［10］开展的DEBSIDE分叉病变研究验证了PEPCAD-BIF研究结果，该研究中经DCB扩张的分支血管6个月后造影复查结果与术后即刻相比，最小管腔直径增加(0.04±0.34)mm。Piraino等［11］报道采用主支植入生物可吸收支架联合分支DCB扩张用于治疗分叉病变，即刻造影效果良好，6个月后光学相干断层成像复查未见明显管腔丢失，虽然只是个案报道，但显示出DCB振奋人心的应用前景。理论上DCB治疗分叉病变有如下优势：无异物植入所致的慢性炎症反应及血栓形成风险；可保持血管原有解剖结构；缩短双联抗血小板治疗时间，减少医疗费用；DCB通过率高；可简化手术流程，较少造影剂剂量及射线量。现有临床数据结果显示，无论是分支DCB扩张联合主支支架植入，还是主支和分支均行单纯DCB血管成形术策略，均较CB获益更多，表现出良好的有效性及安全性，显示出良好的应用前景；但DCB也有自身不足：不能克服管壁弹性回缩；轮廓较CB大，不易通过靶血管；对于严重钙化、纤维化病变疗效有限；操作过程中球囊表面药物成分容易被冲刷；球囊表面紫杉醇药物浓度过高(>100mmol/L)易导致细胞毒作用及冠状动脉瘤。目前DCB治疗冠状动脉分叉病变的证据多来自小样本随机对照研究、单臂研究或注册研究，观察时间较短，证据强度有限，因此仍需积累更多的临床数据，并在未来不断完善产品的设计。参考文献【相关文献】BelkacemiA,AgostoniP,VoskuilM,etal.Coronarybifurcationlesionstreatedwiththedrug-elutingballoon:apreliminaryinsightfromtheDEBIUTstudy[J].Eurointervention,2011,7:K66-K69.LopezMinguezJR,NogalesAsensioJM,DoncelVecinoLJ,etal.Aprospectiverandomisedstudyofthepaclitaxel-coatedballooncatheterinbifurcatedcoronarylesions(BABILONtrial):24-monthclinicalandangiographicresults[J].EuroIntervention,2014,10(1):50-57.MatheyDG,WendigI,BoxbergerM,etal.Treatmentofbifurcationlesionswithadrug-elutingballoon:thePEPCADV(PaclitaxelElutingPTCABallooninCoronaryArteryDisease)trial[J].EuroIntervention,2011,7(SupplK):K61-K65.HerradorJA,FernandezJC,GuzmanM,etal.Drug-elutingvs.conventionalballoonforsidebranchdilationincoronarybifurcationstreatedbyprovisionalTstenting[J].JIntervCardiol,2013,26(5):454-462.JimM,LeeMK,FungRC,etal.Sixmo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