房颤管理指南解读

房颤管理指南解读第1页/共42页关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他第2页/共42页2014AHA/ACC/HRS指南

给出了非瓣膜病房颤的定义非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第3页/共42页关于非瓣膜病房颤的定义2006年指南的定义就是如此，本次没有做明显修改各临床试验对非瓣膜病房颤入选的定义不一需要同时阅读美国最近发表的瓣膜病指南——在美国，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行手术或介入治疗在瓣膜病方面，我国的国情与美国可能不一样急需制定我国非瓣膜病房颤的定义第4页/共42页2014AHA/ACC瓣膜病患者管理指南第5页/共42页关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他第6页/共42页2014AHA/ACC/HRS新指南变化CHA2DS2-VASc取代CHADS2第7页/共42页危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92010

ESC指南已引入了

CHA2DS2-VASc评分EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278新增CHADS2

评分中为1总分从CHADS2的6分增加到9分第8页/共42页2012ESC指南将CHA2DS2-VASc

作为卒中风险评估的IA类推荐

9CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253推荐推荐级别证据级别除了低风险（年龄<65岁或孤立性房颤）或具有禁忌症的患者（无论男女），所有房颤患者均应接受抗栓治疗以预防血栓栓塞。IA抗栓治疗的选择应基于卒中/血栓栓塞和出血的绝对风险和相对风险以及临床净获益。IA建议使用CHA2DS2-VASc评分系统评估作为非瓣膜性房颤患者的卒中风险。IA第9页/共42页2014AHA/ACC/HRS指南也采用了

CHA2DS2-VASc评分取代沿用的CHADS2推荐推荐级别证据水平抗栓治疗应基于医患共同决策，全面衡量卒中和出血风险以及患者的偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IBJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第10页/共42页2014AHA/ACC/HRS新指南新型口服抗凝药物成为治疗新选择第11页/共42页2014年AHA/ACC/HRS指南

将三种NOAC均纳入推荐推荐推荐级别证据水平推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：华法林IA

达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB无法维持INR目标值时，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂IC启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB2010-10-19FDA批准达比加群150mg和75mg用于AF卒中预防2011年9月FDA批准利伐沙班用于AF卒中预防2012年12月FDA批准阿哌沙班用于AF卒中预防JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第12页/共42页2014年AHA/ACC/HRS指南更关注肾功能推荐推荐级别证据水平启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IBCHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗IIaB中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，可考虑减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂的剂量IIbC不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班III无获益CJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第13页/共42页房颤合并人工心脏瓣膜的抗栓治疗推荐推荐推荐级别证据水平停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险IC无人工心脏瓣膜房颤患者停止抗凝期间接受桥接治疗需要平衡卒中和出血风险IC机械性瓣膜患者推荐华法林，目标INR应基于假体的类型和位置IB植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III有害BJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第14页/共42页药物或电复律患者的血栓栓塞预防JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.持续时间≥48h或不明确持续时间<48h高危卒中风险华法林前3后4(周)

IB立即静脉使用肝素或低分子肝素；Xa因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂ICNOAC前3后4(周)

IIaC低危卒中风险——复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药，或不抗栓治疗IIbC紧急复律应尽快启动抗凝治疗并至少持续4周（IC）房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝（IC）在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房（包括左心耳）无血栓则行复律；抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周（IIaB）第15页/共42页2014AHA/ACC/HRS新指南阿司匹林地位下降第16页/共42页房颤新指南中抗栓治疗的演变CHADS2CHA2DS2-VASc2011ACCF/AHA/HRS2012ACCP2012ESC2014AHA/ACC/HRS低危患者(0分)阿司匹林81~325mg无抗栓治疗

或阿司匹林75~325mg不推荐抗栓可以不抗栓中危患者(1分)阿司匹林81~325mg或华法林（INR2~3）口服抗凝药物（达比加群150mg优于VKA）考虑口服抗凝:VKA(INR2–3);达比加群;Xa因子抑制剂（NOAC优于VKA）可以考虑：不抗栓口服抗凝;阿司匹林高危患者

(≥

2分)华法林（INR2~3）口服抗凝药物

（达比加群150mg优于VKA）推荐口服抗凝:VKA(INR2–3);达比加群;Xa因子抑制剂（NOAC优于VKA）推荐口服抗凝:VKA(INR2–3);达比加群;Xa因子抑制剂没有推荐联合抗血小板治疗第17页/共42页对PCI后抗凝的推荐IIb……4.房颤患者CHA2DS2-VASc评分2分或以上者行冠脉再血管化（经皮或外科）后，使用氯比格雷（75mg每日一次）与口服抗凝药而不用阿司匹林可能是合理的第18页/共42页关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他第19页/共42页心房颤动处理的理念2010和2012ESC指南中对房颤处理的理念有较多的更新

——房颤的自然病史和处理策略的定位

——房颤的处理流程

——CHA2DS2-VASc与CHADS2理念的不同

——室率控制和节律控制的原则

——抗心律失常药物选择原则

——……美国指南这方面的论述较少，更注重罗列循证医学的证据第20页/共42页ESC2010年指南

房颤长期处理：自然进程和处理第21页/共42页ESC指南：房颤指南处理流程第22页/共42页两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的年代非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前(2001)欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗(2010)内容除卒中2分外，其余均1分主要危险因素2分，非主要临床相关因素1分理念危险分层：0低危，1中危，≥2高危找出真正低危，对非低危患者淡化分层治疗方法华法林，阿司匹林新型口服抗凝药，华法林治疗策略华法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，优先新型抗凝药），不用药（低危）CHA2DS2-VASc的理念来自ESC2012房颤指南第23页/共42页关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他第24页/共42页对新型口服抗凝药的推荐和证据级别2014ACC/AHA/HRS指南2012ESC指南第25页/共42页华法林的监测频率2014ACC/AHA/HRS指南ACCP9第26页/共42页房颤患者实施PCI的处理2014ACC/AHA/HRS指南2010ESC指南第27页/共42页房颤合并ACSEHDA指南：允许在ACS或稳定冠心病患者使用NOACACC/AHA/HRS指南：在合并高危房颤的患者，除非有禁忌，否则均推荐使用华法林抗凝，新型口服抗凝药由于没有证据，所以无法推荐第28页/共42页非药物方法预防血栓栓塞介绍了左房耳封堵，但无推荐意见（ESC为IIb推荐）对外科手术左房耳封闭或切除为IIb推荐第29页/共42页关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他第30页/共42页抗凝治疗的基本要求抗凝治疗，要在讨论了卒中和出血的绝对和相对风险后作出个体化的决定，并要考虑患者的评价和选择（该条列在所有有关抗凝治疗推荐条文之前）第31页/共42页卒中风险低中危的患者

AHA/ACC/HRS指南较ESC指南更为宽松2014AHA/ACC/HRS指南推荐推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc评分为0的非瓣膜性房颤，可以不接受抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分为1的非瓣膜性房颤，可以考虑不抗凝，使用一种口服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC2012ESC指南推荐推荐级别证据级别对于CHA2DS2-VASc评分为0分的无卒中危险因素的低危患者

(如年龄≤65岁的孤立性房颤），不推荐使用抗栓治疗。IBCHA2DS2-VASc评分＝1的患者,基于对其出血风险的评估和自身的选择，考虑给予口服抗凝治疗:经剂量调整的VKA(INR2–3);或直接凝血酶抑制剂(达比加群);或口服Xa因子抑制剂(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaAJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253第32页/共42页桥接治疗？对无机械瓣的患者，要根据卒中和出血风险和中断抗凝的时间来确定

ESC指南，对ACS/PCI的患者，若血栓栓塞风险很高，建议不停用华法林第33页/共42页关于房颤的分类和定义与时俱进的推荐房颤处理的理念推荐级别倾向保守给处理留下了较大空间其他第34页/共42页射频消融与抗凝35推荐推荐级别证据水平在手术和术后随访中不能接受抗凝治疗的患者不应进行房颤导管消融III有害C不应仅为避免抗凝的目的进行房颤导管消融恢复窦律III有害CJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014M