手术室抢救工作制

手术室抢救工作制第1页/共64页手术室抢救工作制度

第2页/共64页一、手术室抢救工作制度

第3页/共64页抢救工作迅速，及时，有效，是医疗护理工作中一项很重要的任务。必须加强抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，为患者的生命赢得抢救时机。1．由护士长担任抢救的组织工作。2．参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，以便抢救工作有条不紊。3．参加抢救人员必须听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度，密切配合麻醉医师和手术医师做好各项处置，并认真记录抢救记录单。4．抢救中所用药品的空安琣均应保留，抢救完毕经两人查对后方可弃去。5．抢救完毕，除做好抢救记录，登记和终末处理外，还需做好抢救总结；6．抢救物品必须每日检查，并登记。合格率应为100％，。应备有常见抢救预案，各级人员应熟练专科抢救工作。7．接到外出抢救通知，手术室人员应在指定时间内准备好抢救物品。第4页/共64页[抢救基本流程]

（一）保持静脉通路的通畅：检查静脉通路是否能够满足需求；必要时根据医生的要求建立静脉通路；（二）急救设备和物品立即准备到位，确保使用性能备好急救车、除颤器备好急救药品、液体根据需求备温毯、冰块等辅助用物第5页/共64页（三）汇报制度的落实护士要及时向本病区护士长汇报；护士长要立即到现场指挥协调抢救，必要时调人协助并明确参加抢救人员的职责和分工。护士长要及时向总护士长汇报第6页/共64页（四）人员分工

台上护士仍在台上配合或待命台下护士根据医生的医嘱抽药、给药并及时记录注意:严格落实三查七对制度、急抢救临时遵医嘱要和医生口头重复（唱药）并和医生一同查对无误后给药要严格按药品的使用规定给药：剂量、浓度、时间、用法给药前、中、后要认真查对第7页/共64页（五）护理表格书写

严格按护护理文书记录管理制度执行（如下）1.护理文书是患者病情转归过程的科学记录，是诊断、治疗、科研的资料

也是法律依据，因此对护理文书必须认真妥善的保管。

2.护理文书由当班护士在规定的时间内完成记录工作。3.各种护理文书的书写应做到“四要”：即书写要完整，字迹要清楚，记录要及时，要运用医学术语。4.护理表格中各项眉栏要填写完整，一律用蓝钢笔正楷书写，内容按要求用红蓝钢笔书写，页码一律用阿拉伯数字，不能涂改，签名处要签全名。5.各种记录内容要求客观、真实、准确、及时、完整。各种护理文书记录需由护士长检查后方可入病历存档。6.护理部定期对全院的护理文书记录进行抽查并记录抽查情况，总护士长定期对所属护理单元的护理文书记录进行抽查并记录抽查情况。7.护理文书按要求在规定地点保存，超过保存期限销毁时，应有销毁记录。第8页/共64页（六）严密观察术中变化

1.注意观察出入量的变化：及时根据医嘱更换液体，以免液体走空；认真准确记录出入量；观察尿袋并及时更换、准确记录。2.注意观察病人的体位和皮肤：避免因抢救导致病人电烧伤等皮肤损伤；严禁在术中使用热水袋！使用冰袋时注意用治疗巾包裹，不可直接防于病人的皮肤上并注意检查冰袋开口处要密封好、有无破损以免冰水外渗。3.注意观察环境：非本手术间抢救人员一律不得在手术间；尽量保持环境的整齐，忙而不乱；不用的线路（电刀线）和管道可适当归整，以便利抢救。第9页/共64页（七）和麻醉医生、手术医生的核对抢救记录根据

1.出入量要准确、时间要一致2.用药时间、剂量、用法要准确、一致3.血压等生命体征的记录要准确、一致4.除颤等特殊抢救的记录要准确、一致5.字迹要工整、不可有涂改；要执行人本人签名；6.做好抢救小结第10页/共64页（八）和病房的交接班

1.交病历、影象学资料、衣物2.交术中出入量和交班时的液体3.交皮肤并共同查看皮肤及输液部位并签字4.交血制品等及用后的血袋。第11页/共64页【抢救预案】

[失血性休克抢救][局麻药中毒抢救][高血压患者的麻醉][心脏病患者非心脏手术的麻醉][颅脑手术患者的麻醉][气管内插管]

[心肺复苏抢救]第12页/共64页[失血性休克抢救]

1.做好充分的术前准备，争分夺秒，尽快开始抢救生命的手术。2.保证可供快速输液的两条静脉通路通畅，备好库血和其他抗休克溶液及有关药物。如代血浆、林格氏液……、碳酸氢钠等。快速输入的方法：①2毫升注射器推注；②直接挤压小壶；③手动或电动加压袋；④输液泵；专人负责输入。3.休克患者的麻醉处理应把支持机体生理功能放在首位。范围小的手术宜

用局麻或神经阻滞，大手术先行气管内插管、给氧。手术在局麻下进行，情况好转后改全麻。休克纠正前禁用推管内麻醉，先抗休克再手术。4.中毒性休克应特别注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡、低氧血症以及凝血能障碍等。5.作好血流动力学监测，包括动脉血压、中心静脉压、血氧饱和度、心电图、尿量，必要时监测毛细血管楔压和心排血量。第13页/共64页[局麻药中毒抢救]

（一）局麻药中毒的临床表现1.轻度中毒出现兴奋，激动多语，头痛，头晕，舌唇麻木，恶心呕吐，颜面潮红，肌肉抽动，呼吸加快，血压下降等。2.严重时出现惊厥或由兴奋转为抑制状态。表现有精神淡漠，呼吸减慢，血压下降，全身肌肉抽动直至意识丧失，休克，呼吸困难，面色苍白，出冷汗等。3.局麻药最突出的毒性反应是惊厥。第14页/共64页（二）局麻药中毒的抢救

1.发生惊厥时要注意控制躁动保护病人，避免发生意外的损伤；2.吸氧，并进行辅助或控制呼吸；3.开放静脉输液，维持血流动力学的稳定；4.镇静解痉：静注硫喷妥钠50-100mg（2.5%溶液2-4ml）或其他快速巴比妥类药物，但勿过量以避免发生呼吸抑制；也可静脉注射地西泮2.5-5.0mg。静脉注射短效的肌松药如琥珀胆碱（1mg/kg），即可停止肌肉痉挛性收缩。（如果病人在应用巴比妥类或地西泮后仍继续惊厥，则是应用肌松药的适应症）。第15页/共64页（三）局麻药中毒的预防

1.有效的预防药物是地西泮和其他苯二氮卓类药，最大的优点是对惊厥有较好的保护作用，且对人体生理干预最小。2.警惕超量，防止局麻药误入血管内，必须细心抽吸有无回血，注入全量前先给试验量。3.在局麻药中加用肾上腺素以减慢吸收及延长麻醉时效。4.警惕毒性反应的早期症状，如惊恐，突然入睡，兴奋多语，肌肉抽动等。第16页/共64页[高血压患者的麻醉]

1.术前对患者做出全面评估，尤其要注意心、脑、肾等脏器的受累情况。术前服降压药的患者，在术中要注意其副作用。2.高位硬外阻滞慎用、腰麻限于低位，全麻诱导力求平顺，静注丙泊酚速度不要过快。3.麻醉中避免血压剧烈波动，血压下降时应找原因，升压药分次小量给予。4.密切关注各项监测指标。第17页/共64页[心脏病患者非心脏手术的麻醉]

1.麻醉前了解心脏功能及用药情况、注意洋地黄，ß-受体阻滞剂的副作用。2.心功能尚可者，麻醉选择与一般患者相似，麻醉中避免加重心脏负荷。3.心功能不良者要经内科治疗、避免使用对循环干扰大的麻醉药和疗法。4.急性心梗6个月内不宜作择期手术。5.术中监测，尤应注意血流动力学、心律、尿量。第18页/共64页[颅脑手术患者的麻醉]

1.麻醉前注意颅内压，颅内压高的患者适当降压，对大量使用脱水药患者要注意低血容量和电解质的紊乱。2.多选用气管内插管全麻，避免使用升高颅内压药物。3.注意头的位置，防止呼吸道梗阻和颈静脉回流受阻。4.术中加强监测，注意呼吸、心律变化，发现问题及时与术者联系共同处理。第19页/共64页[气管内插管]

1.插管前必须检查用具是否齐全和适用。2.须在麻醉允许、下颌肌肉松弛、反射减弱时行插管。3.插管动作应轻柔敏捷，使用喉镜时勿损伤门齿，并注意防止手术床及患者其它部位的震动，以免导致负损伤。4.气管内插管后，要注意胸廓活动和听诊肺呼吸音。放入牙垫后退出喉镜，导管套囊注气充分适度。5.气管导管应妥为固定。第20页/共64页[心肺复苏抢救]

1.叩击心前区，左手掌平放于心前区，右手握拳、捶击心前区1—2次。2.胸外心脏按压：3.面罩加压给氧及尽快插入气管导管。4.迅速建立静脉输液通路，静脉给药或心内注射药物。常用药：①肾上腺素1mg必要时重复应用②利多卡因③阿托品

④碳酸氢钠

⑤10%葡萄糖酸钙

⑥异丙酚5.心

博：心电监护，必要时电击除颤（必要时），胸内心脏按压。6.低温疗法：迅速准备冰袋降温，保护脑功能。7.抽动脉血：做血气分析。第21页/共64页有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）第22页/共64页二、急危重症的快速识别

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第23页/共64页

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第24页/共64页通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S。1、体温（T）正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。第25页/共64页2、脉搏（P）正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。第26页/共64页4、血压（BP）正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。第27页/共64页

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第28页/共64页5、神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第29页/共64页6、瞳孔（A）正常直径3~5毫米，双侧等大等圆对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第30页/共64页8、皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第31页/共64页三、急危重症的处理技巧第32页/共64页急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第33页/共64页1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第34页/共64页患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理第35页/共64页（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位

—立即开放气道

—给予有效吸氧第36页/共64页（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）

—

立即彻底止血

—

建立静脉通路

—

快速补液扩容第37页/共64页（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—端坐体位

—有效吸氧

—建立静脉通路第38页/共64页（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）

—开放气道

—有效吸氧

—建立静脉通路第39页/共64页（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

—电击除颤+复苏药物第40页/共64页2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）第41页/共64页常见的水电酸硷失衡之类型水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒第42页/共64页3、广义的ABCD“万用”急救流程适用于任何急危重症——C.循环：心脏+血管+血液A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征第43页/共64页A第三步

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程

第一步

判断(贯穿)Assessment是否昏迷？循环心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第44页/共64页4、狭义的ABCD急救流程仅适用于心肺复苏——C循环：胸外心脏按压

A判断+气道：徒手开放气道

B呼吸：口对口人工呼吸

D电击除颤+复苏药物（高级）第45页/共64页5、现场急救“七大”基本技术要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项。第46页/共64页（1）基础生命支持（BLS）有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）第47页/共64页（2）基础创伤急救（BTLS）有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬运第48页/共64页6、各种支持疗法与高级手段呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物第49页/共64页总结通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。第50页/共64页常见危重急症抢救步骤简图（一）呼吸心跳骤停第51页/共64页心跳呼吸骤停意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大A确保呼吸道通畅1清除口腔异物2头后仰3使用通气管道B人工呼吸1呼气吹入性人工呼吸2气管插管或气管切开3呼吸机C心脏按压1心前区叩击2胸外心脏按压3胸内心脏挤压呼吸心跳复苏应同时进行，必要时可心内注射复苏药物指征措施呼吸复苏心脏复苏第52页/共64页D进一步复苏措施头部降温，使用冰袋、冰帽、冰枕心电监护心室颤动粗颤波心内注射利多卡因胸外或胸内电击除颤细颤波心腔内注射肾上腺素心室停顿心电机械分离心内注入肾上腺素、异丙肾、阿托品、4％NaHCO3、5％氯化钙胸外或胸内心脏挤压心脏起搏建立静脉通道（静脉穿刺、静脉切开）1输液内容5－10％葡萄糖酸钙、5％葡萄糖盐水、低右、碱性溶液、脱水剂、抗生素、皮质激素、能量合剂等2输血浆、全血、代血浆胸外或胸内心脏按压第53页/共64页（二）休克第54页/共64页诊断：收缩压〈90mmhg脉细速、出冷汗、四肢湿冷观察：微循环、血压、尿量、中心静脉压感染性心源性出血性过敏性针灸吸氧补充血容量低右或706代血浆抗过敏：肾上腺素、激素，可以重复抗生素：青霉素庆大、氯霉素不同组合调节血管：654－2每次20mg，阿托品2mg从小壶滴入，舒缩功能多巴胺＋阿拉明肾上腺皮质激素氢化可的松、地米葡萄糖预防肾衰及减轻脑水肿20％甘露醇抗过敏氢化可的松升压药多巴胺阿拉明纠正代酸4％碳酸氢钠第55页/共64页（三）上消化道出血第56页/共64