手部骨折与脱位

手部骨折与脱位第1页/共38页手部骨折与脱位第2页/共38页概述手部管状骨骨折属于常见骨折。手和上肢参与了商务、社交、劳动和体育等几乎所有的活动。总的来说,其中大多数骨折可以用闭合性方法治疗。但也有一部分需要复杂的手术治疗以取得理想的预后。在手部骨折的处理中,软组织覆盖、神经卡压、筋膜室综合征和手指血供等问题都是需要慎重考虑的。由于手部的肌腱和骨架结构复杂而精密,即使达到了良好的骨折复位、固定和愈合,最终手的功能也可能不够理想。第3页/共38页概述本书本章针对腕部以远的手部管状骨—掌指骨的骨折及关节脱位的手术治疗进行讨论。必须强调,在这些损伤的治疗上没有一种损伤有绝对的开放治疗指征,没有一种治疗方法是适于所有病例的首选手段。每个患者的治疗都要考虑到其个体情况和骨折的特点。如果治疗方案个性化,而且医生的手术技术娴熟,康复方案完善,那么理想的预后效果是有望获得的。第4页/共38页手术适应症1.开放性骨折;2.复合性损伤—合并骨、肌腱、神经、血管、软组织损伤;3.不能闭合复位的骨折;4.近关节或关节内骨折;5.相邻的多发骨折;6.干骺骨干区骨折;7.骨折伴有旋转畸形,特别是螺旋形骨折。第5页/共38页指骨骨折指骨骨折是手部最常见的骨折。除远节指骨外，其周围被屈伸指肌腱及薄层皮肤包裹。骨折后，骨折两端常受肌腱的牵拉造成畸形，同时在骨折制动和愈合过程中，容易造成肌腱粘连和关节僵硬，影响手指屈伸功能的恢复。第6页/共38页（一）近节指骨骨折直接、间接或扭转暴力均可造成近节指骨骨折，由于骨间肌、蚓状肌及伸肌腱的牵拉作用，骨折多向掌侧成角畸形。第7页/共38页（一）近节指骨骨折保守治疗正确固定方法。第8页/共38页（一）近节指骨骨折长斜行骨折，X线透视下整复与经皮肤克氏针固定的方法。第9页/共38页（二）中节指骨骨折中节指骨骨折发生于指浅屈肌腱止点近端，骨折向背侧成角，整复后手指制动于伸直位。第10页/共38页（二）中节指骨骨折中节指骨骨折发生于指浅屈肌腱止点远端，骨折向掌侧成角或移位，整复后手指制动于屈曲位。第11页/共38页（二）中节指骨骨折长斜行骨折或整复失败的骨折，可在X线透视下经皮肤用克氏针固定的方法。第12页/共38页（三）远节指骨骨折多为直接暴力，如挤压、砸伤引起，可发生裂纹或粉碎性骨折。由于远节指骨中、远段背侧有指甲和甲床，掌侧有指腹的纤维间隔保护，一般骨折移位不明显。无移位的骨折不需制动，有移位的骨折经整复后可用铝夹板或铅制的指托固定4~6周。第13页/共38页第14页/共38页绝大多数锤状指骨折不需要手术固定。这类骨折可以像单纯肌腱撕脱的类型一样使用伸直位支具治疗。即使撕脱骨块在影像上显示没有得到良好复位,DIP关节的关节面也可以很好地重塑,并获得足够的伸直能力。在少见的情况下,伸肌装置、支持韧带斜束、侧副韧带的合并损伤和远节指骨背侧的骨折可以引起掌侧半脱位。这些严重的锤状指畸形需要进行手术干预。（三）远节指骨骨折-伸肌腱撕脱性骨折第15页/共38页伴有掌侧半脱位的锤状指骨折的一种复位固定技术。背侧的克氏针“撬拨”撕脱骨块复位。复位指骨,用经关节克氏针固定。第16页/共38页第一掌骨基底部骨折伴腕掌关节脱位（Bennett骨折）第17页/共38页Bennett骨折的闭合复位内固定技巧将拇指牵引,同时向尺掌侧推压掌骨基底部。一旦关节面复位成功,就用直径0.045英寸的克氏针从第一掌骨基底桡侧斜行穿入大多角骨和/或相邻的第二掌骨基底部。没有必要追求固定尺掌侧的细小掌骨骨折块,因为其会随主要的大骨块复位并固定于大多角骨。克氏针要保留5~6周,并用拇指人字形支具保护。第18页/共38页Rolando骨折掌骨基底骨折的关节内粉碎性骨折在治疗上更有挑战性,也称Rolando骨折。从T型三部分骨折到骨折块粉碎得不能辨形的骨折,有各种不同的形态。治疗的首要目标是关节面平整复位,所以都需要手术切开。然而必须指出,在一些骨折粉碎特别严重的或者老年患者以及拒绝手术的患者,也可以制定一个早期活动的方案。这样的治疗不能达到解剖复位,不过也可以获得一个有功能的关节。第19页/共38页

掌骨骨折掌骨骨折很常见掌骨头、掌骨干、掌骨基底均可发生骨折常向背侧移位第20页/共38页治疗多数骨折可以采用非手术治疗不能维持复位时,则需要内固定第21页/共38页

入路•正确的切口对功能和美观都很重要•常采用背侧两骨中间的纵向切口•可以延长为Ｙ或Ｔ形第22页/共38页常见的手部钢板螺钉内固定方式第23页/共38页

关节内小块骨折适用单纯螺丝钉固定第24页/共38页掌骨干的斜形或螺旋形骨折适用单纯螺丝钉固定第25页/共38页

掌骨干中1/3横形骨折，短斜形骨折适用于直的条形钢板固定第26页/共38页第27页/共38页第28页/共38页第29页/共38页第30页/共38页

失误原因螺丝钉过长钢板过短螺丝钉穿入关节间隙第31页/共38页掌指关节脱位脱位通常发生在位于边缘的手指，示指最为常见。绝大多数是背侧脱位；极少发生掌侧脱位。过伸应力导致了背侧脱位。关节掌面可见特征性的皮肤皱褶，掌骨头向掌面凸起，可触及。第32页/共38页示指掌指关节脱位不论是半脱位还是复杂性脱位均应先试行闭合手法复位。复位时屈曲腕关节和近指间关节，放松指屈肌腱，然后由背侧向远侧、掌侧推挤近节指骨基底，通常可以复位。禁忌暴力和背向牵拉手指，以免使掌板滑到掌骨头背侧，加重卡压。手法复位失败者均行切开复位。第33页/共38页示指掌指关节脱位手术步骤1、脱位的表现及切口第34页/共38页示指掌指关节脱位手术步骤2、切开皮肤皮下，钝性分离显露掌指关节，术中可见第2掌骨头被组织嵌顿。第35页/共38页示指掌指关节脱位手术步骤3、切开掌浅横韧带及关节囊掌侧纤维软骨板后可复位，缝合破裂的关节囊。功能位石膏固定3~4周。第36页/共38页经验锤状指治疗的最关键的决定因素是关节的稳定性;关节半脱位是手术干预的指征之一,而非骨折块的大小和位置。近节指骨干骨折因为骨间肌对骨折近端的强力牵拉,可发生向掌侧成角移位。中节指骨的骨折根据受伤机制及骨折线相