抗心绞痛药的学习资料

抗心绞痛药的学习资料第1页/共42页一、概述心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。表现：胸骨后及心前区阵发性压榨性绞痛或闷痛放射至左上肢第2页/共42页病理生理机制：1.心肌需氧>冠脉供氧，致心肌

暂时性缺血缺氧。2.冠脉痉挛

3.动脉斑块破裂4.血小板聚集、血栓形成第3页/共42页冠状动脉(狭窄,痉挛)供血(供氧)灌流减少收缩力减弱运动,情绪紧张,交感张力增加需氧临床表现)有氧缺氧(乳酸,无机P,H+,腺苷,ATP)胸痛代谢改变心电图改变K+ST抬高,T波改变

心律失常

第4页/共42页心肌缺血缺氧的原因

心肌供氧与需氧失去平衡心肌供氧冠脉血流量冠脉灌注压侧枝循环舒张时间心肌耗氧心肌收缩力心室壁张力心率第5页/共42页室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流心肌收缩力心率心室壁张力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注压血流量侧支循环<第6页/共42页I.常见临床症状

-

心绞痛，

-心肌梗塞，

-缺血性心肌病II.分型

-劳累性心绞痛：

体力活动时发病稳定型

初发型

恶化型（不稳定型）

-

自发性心绞痛：

无诱因；变化卧位型，

变异型急性冠状动脉功能不全梗塞后心绞痛-混合性心绞痛第7页/共42页心绞痛的治疗方法1、药物治疗：2、外科手术治疗：经皮冠状动脉成形术（PTAC）冠状动脉搭桥术（CABG）3、生物治疗：血管内皮生长因子基因（VEDF165）心脏注入第8页/共42页心绞痛的药物治疗1、通过扩张血管、减慢心率、降低左室舒张末期容积；2、通过扩张冠脉、促进侧支循环、促进血液从新分配等；3、通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢；4、通过抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集保护血管；5、通过改善心肌张力等。第9页/共42页目前已知的药物主要是通过心肌耗氧而达到治疗目的。治疗原则：冠状动脉供血供氧

or

心肌耗氧第10页/共42页抗心绞痛药作用机制舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。第11页/共42页抗心绞痛药物分类NitroglycerinNOcGMPMyosinLightChainPi硝酸酯类：硝酸甘油Propranololβ-受体阻滞剂：普萘洛尔Ca++Nifedipine钙拮抗剂：硝苯地平第12页/共42页第一节硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油(Nitroglycerin),硝酸异山梨酯(消心痛)，戊四硝酯，单硝酸异山酯均为硝酸多元酯具高脂溶性-O-NO2发挥疗效的关键部分。第13页/共42页硝酸甘油（Nitroglycerin）【药理作用】1.舒张全身静脉和动脉，降低心脏前后负荷:舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；舒张A→左室后负荷和作功↓→耗氧量↓2.改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注。①增加心内膜下血供②选择性扩张心外膜较大输送血管③开放侧支循环④增加缺血区血供3.

抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成第14页/共42页抗心绞痛作用机制

1.改变血流动力学，心肌耗氧量⑴扩张静脉(容量血管),

降低前负荷：回心血量↓心室容积—室壁张力↓—前负荷↓—心肌耗氧量↓；⑵舒张动脉(阻力血管)，降低后负荷：—外周阻力↓心脏作功↓—后负荷↓—心肌耗氧量↓；⑶低血压时—反射性心率↑,心肌收缩力↑—耗氧量↑⑷治疗量时——总耗氧量↓第15页/共42页2.心肌血液重新分配⑴增加缺血的心内膜下区心肌血流回心血量左室舒张末压、心室壁肌张力心内膜血管阻力、穿壁血管灌注梯度心内膜下区心肌血流。第16页/共42页⑵选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区,改善缺血区的血流供应。⑶降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量左室舒张末压力,左室肌壁张力心内膜血管阻力利于血液从心外膜流向心内膜缺血区；第17页/共42页

给

药

前:输

送

血

管阻力血管侧枝血管正常区病变区动

脉

硬

化

斑

块阻力血管扩张第18页/共42页给药后:输

送

血

管阻力血管侧枝血管正常区病变区动

脉

硬

化

斑

块第19页/共42页第20页/共42页供

氧需

氧硝

酸

甘

油

治

疗

结

果:改善供氧:扩张冠脉开放侧枝循环改善病变区供血心室壁肌张力↓降低耗氧量心脏做功↓(扩张静脉)(扩张动脉)第21页/共42页

硝酸酯类：进入细胞—释出NO2-加H+还原生成NO与巯基反应生成硝基硫醇类的中间产物活化鸟苷酸环化酶cGMP生成细胞内游离钙浓度,激活cGMP依赖蛋白激酶抑制收缩蛋白血管扩张。【舒张血管平滑肌的作用机制】第22页/共42页1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首过效应”2.1-2min起效，持续20-30min3.不同类型心绞痛选用不同制剂。【体内过程】第23页/共42页防治各类心绞痛发作：稳定型首选,

发作频繁，静滴；

速效类：用以即时解除或缓解急性发作;

坐位含服;(卧位—回心血量；站位—体位性低血压)急性心肌梗塞：早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）长效类：预防发作。【临床应用】第24页/共42页【不良反应及耐受性】扩张血管继发的不良反应——面部潮红，反射性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，体位性低血压，晕厥；眼内血管扩张——眼内压升高，青光眼禁用。第25页/共42页机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白—血红蛋白携氧能力下降;静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救——使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。高铁血红蛋白血症：第26页/共42页第三节-受体阻断药普萘洛尔(Propranolol)第27页/共42页【药理作用】-受体阻断作用：1.阻断-受体，心肌收缩力，心率，血压心肌耗氧量；2.对心肌抑制

心室容积

，心室射血时间延长，心肌耗氧量—但总效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。普萘洛尔

propranolol第28页/共42页⑴心肌耗氧量—非缺血区血管阻力—血液流向已失代偿性扩张的缺血区—缺血区血流量；⑵心率—心舒张期相对延长—有利于血液从心外膜血管流向已缺血的心内膜区；⑶缺血区侧枝循环建立，缺血区灌注量增加。3.改善心肌缺血区供血：【药理作用】第29页/共42页4.促进氧合血红蛋白解离→增加组织供氧。5.改善心肌代谢：增加糖代谢，降低耗氧。6.抑制血小板聚集第30页/共42页【临床应用】⑴用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛；

不稳定型心绞痛：慎用⑵冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用：-受体阻断，受体相对占优势—易致冠状动脉收缩；⑶对心肌梗塞亦有效:梗塞面积,但心肌收缩力,慎用。第31页/共42页心力衰竭：负性肌力，心室壁张力；支气管收缩症；变异性心绞痛；久用骤停：反跳现象；与维拉帕米合用：禁用或慎用(负性频率,负性肌力)。【不良反应及禁忌】第32页/共42页第二节钙拮抗药（CalciumAntagonists）第33页/共42页【抗心绞痛作用】

现尚不能取代硝酸甘油

降低心肌耗氧量舒张冠状血管保护缺血心肌细胞【临床应用】

对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效第34页/共42页对变异性心绞痛最有效，对老年患者尤为适用；稳定型心绞痛亦有效；急性心肌梗塞：能促进侧枝循环,缩小梗塞区与-受体阻断药合用,疗效相加,（反射性心率加快）。硝苯地平（Nifedipine）第35页/共42页维拉帕米(异搏定)⑴对变异性心绞痛:

与硝酸酯类合用；⑵对稳定型心绞痛有效：慎与-受体阻断药合用。⑶均可显著抑制心收缩力及心传导系统；⑷伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。第36页/共42页地尔硫卓（Diltiazem）

对变异性，稳定性及不稳定性心绞痛均可应用，其作用强度介于上述二者之间。

第37页/共42页联合用药硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑。硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。β受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安第38页/共42页表32-1硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β受体阻断药