抗菌药物管理与临床应用

抗菌药物管理与临床应用第1页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物抗菌药物（Antimicrobialagents）一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。第2页，共82页，2023年，2月20日，星期五

分类

青霉素类：青霉素、阿莫西林

β—内酰胺类头孢菌素类：头孢唑林头霉素类：头孢美唑碳青霉烯类：美罗培南抗生素单环菌素类：氨曲南

β—内酰胺酶抑制剂氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星四环素类：米诺环素抗菌药物林可霉素类：克林霉素糖肽类：万古霉素、替考拉宁大环内酯类：阿奇霉素、罗红霉素喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星合成抗菌药物磺胺类：复方磺胺甲噁唑

合成抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑第3页，共82页，2023年，2月20日，星期五依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药单次给药

依据半衰期多次给药T>MIC,,PAET1/2浓度依赖性第4页，共82页，2023年，2月20日，星期五按抗菌药的作用性质—分四类第一类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药第5页，共82页，2023年，2月20日，星期五β内酰胺类抗菌药物作用特点结构上均有β内酰胺环为杀菌剂对人体毒性低属于时间依赖性抗菌药物多数品种半衰期在1h左右（除头孢曲松），需一日多次给药。相同特性品种间存在交叉耐药第6页，共82页，2023年，2月20日，星期五青霉素类抗菌谱及适应症天然青霉素类－主要适用于链球菌属、阳性杆菌及螺旋体、梅毒所致感染青霉素G、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（风湿热预防）耐青霉素酶青霉素－主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属（甲氧西林耐药者除外）感染苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林广谱青霉素类(氨基类)－主要适用于G+球菌、部分G-杆菌所致感染氨苄西林(肠球菌感染首选)

、阿莫西林抗铜绿假单胞菌青霉素类－主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-杆菌所致感染哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林第7页，共82页，2023年，2月20日，星期五青霉素类临床使用注意事项无论采用何种给药途径，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素皮肤试验。过敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反应（青霉素脑病）。(另外赫氏反应:钩体病、梅毒，寒热咽痛等症状）钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活，在近中性溶液中稳定。第8页，共82页，2023年，2月20日，星期五头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素：分为四代第一代头孢菌素－主要作用葡萄球菌属、链球菌属、G+杆菌

注射剂：头孢唑林(外科预防用药)、头孢硫咪、头孢拉定、头孢替唑

口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素－对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分G-杆菌较第一代强

注射剂：头孢呋辛(外科预防用药)

、头孢替安

口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯第9页，共82页，2023年，2月20日，星期五头孢菌素类抗菌谱及适应症第三代头孢菌素－对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用,对阳性菌作用不如其它几代，用于敏感菌所致的严重感染

头孢他啶和头孢哌酮－除肠杆菌科细菌感染外，对铜绿假单胞菌所致各种感染亦具明显疗效腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类抗厌氧菌药近年来革兰氏阴性杆菌产ESBLs(质粒介导)和AmpC酶(染色体介导)增多，三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染

注射品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟

口服品种：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢地尼第10页，共82页，2023年，2月20日，星期五头孢菌素类抗菌谱及适应症第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对染色体介导的AmpC酶稳定，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等非发酵糖类菌株作用优于第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿对金葡菌、肺炎链球菌等的作用较第三代头孢菌素略强常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌(包括AmpC酶)所致院内感染和免疫缺陷感染，不宜用于产ESBLs株所致感染。第11页，共82页，2023年，2月20日，星期五头孢菌素类抗菌谱及适应症所有头孢菌素类对下列细菌作用较差甲氧西林耐药葡萄球菌肠球菌属（天然耐药）故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。第12页，共82页，2023年，2月20日，星期五头孢菌素类临床使用注意事项禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维生素K可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。第13页，共82页，2023年，2月20日，星期五β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂1、临床常用品种：

氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦2、适应症：用于因产β内酰胺酶而耐药的细菌感染但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染、非产β内酰胺酶的耐药菌感染。重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给药第14页，共82页，2023年，2月20日，星期五含酶复方β内酰胺类临床使用注意事项用前询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。如发生过敏反应，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。第15页，共82页，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷类抗菌谱及适应症对肠杆菌科细菌具有强大杀菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌、葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌基本无作用链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用，用于结核病。庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星－对肠杆菌科和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属有良好作用用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染妥布霉素主要局部应用第16页，共82页，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷类抗菌谱及适应症所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差联合用于葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染第17页，共82页，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷类临床使用注意事项该类药均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞症状。一旦出现先兆，须及时停药。（老年人易忽视、不可逆损坏）由于抗菌谱和其毒性反应，不宜单独用于上、下呼吸道细菌性感染和单纯性上、下尿路感染的治疗。肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测。新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量避免使用本类药物本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。（过敏反应钙剂、肾上腺素等）第18页，共82页，2023年，2月20日，星期五大环内酯类抗菌谱及适应症老大环内酯类：主要作用于革兰氏阳性菌，作为青霉素类过敏患者的替代药物

常用品种：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大环内酯类：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强

常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素第19页，共82页，2023年，2月20日，星期五大环内酯类临床使用注意事项红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。在碱性环境中抗菌活性较强，不易透过血脑屏障第20页，共82页，2023年，2月20日，星期五林可酰类抗菌谱及适应症主要作用于革兰阳性球菌，克林霉素的体外抗菌活性强于林可霉素，对厌氧菌有较好抗菌活性，在骨组织浓度高。

林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。

克林霉素适用于：厌氧菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。包括林可霉素、克林霉素第21页，共82页，2023年，2月20日，星期五林可霉素类临床使用注意事项本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用，应注意假膜性肠炎的发生。本类药物不推荐用于新生儿。妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。静脉制剂对血管有刺激性，应缓慢滴注，不可静脉推注。第22页，共82页，2023年，2月20日，星期五四环素类抗菌谱及适应症常用品种：四环素、金霉素、土霉素，半合成四环素类有多西环素、美他环素、替加环素和米诺环素。抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫菌均有效，但常见病原菌对本类药物普遍耐药。

适应症：立克次体感染尤其斑疹伤寒、支原体感染、衣原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、鼠疫，也可用于炎症反应显著痤疮的治疗本类药可用于对青霉素抗生素过敏的破伤风，梅毒等。第23页，共82页，2023年，2月20日，星期五氯霉素类抗菌谱及适应症常用品种：氯霉素、甲砜霉素抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌有效，对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性。（抑制骨髓造血）适应症：细菌性脑膜炎和脑脓肿伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染第24页，共82页，2023年，2月20日，星期五糖肽类抗菌谱及适应症常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗菌谱：对革兰阳性菌具有强大作用，葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、链球菌属、肠球菌属等适应证

耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA)（头孢菌素作用较小）、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS)、肠球菌属、耐青霉素肺炎链球菌所致感染。对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。替考拉宁半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较差第25页，共82页，2023年，2月20日，星期五糖肽类临床使用注意事项不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。本类药物有肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，注意听力改变。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。第26页，共82页，2023年，2月20日，星期五磷霉素类抗菌谱及适应症抗菌谱：广谱，革兰阳性及阴性菌，但作用较弱适应症：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。第27页，共82页，2023年，2月20日，星期五磷霉素类临床使用注意事项与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量者应用本药时需加以注意。静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。第28页，共82页，2023年，2月20日，星期五氟喹诺酮类抗菌谱及适应症常用品种：第三代（环丙、左氧氟沙星、诺氟沙星），第四代喹诺酮类(莫西沙星、加替沙星)抗菌谱：三代对革兰阴性菌有强大抗菌活性，对革兰阳性球菌、非典型病原体、结核杆菌也有效。四代作用特点对肺炎链球菌、化脓性链球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌活性增强对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原作用增强对厌氧菌的抗菌作用增强对革兰氏阴性杆菌与三代相仿不良反应较三代少见第29页，共82页，2023年，2月20日，星期五氟喹诺酮类抗菌谱及适应症适应症：泌尿生殖系统感染：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宫颈炎。伤寒沙门菌感染：成人患者为首选。肠道感染：耐药普遍腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。呼吸道感染第30页，共82页，2023年，2月20日，星期五氟喹诺酮类抗菌谱及适应症呼吸道感染：已成为一线用药呼吸喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。第31页，共82页，2023年，2月20日，星期五氟喹诺酮类临床使用注意事项18岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者需根据肾功能减退程度减量用药。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。第32页，共82页，2023年，2月20日，星期五磺胺类抗菌谱及适应症分为全身用磺胺药(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄啶、复方磺胺甲噁唑)，肠道用磺胺药(柳氮磺吡啶)，局部用磺胺药(磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠)全身用磺胺类药适应症：复方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的尿路感染，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎，沙门菌所致伤寒，卡氏肺孢菌肺炎首选药。

磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤或大面积创伤后继发创面细菌感染；磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。第33页，共82页，2023年，2月20日，星期五磺胺类临床使用注意事项过敏反应多见，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，过敏体质及有过敏史患者应避免使用。可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。可致肝脏损害、肾损害，用药期间需定期测定肝功能、肾功能。肝病、肾病患者应避免使用。可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下儿。易在肾小管形成结晶，用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物第34页，共82页，2023年，2月20日，星期五硝基咪唑类抗菌谱及适应症常用品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑抗菌谱：对厌氧菌、滴虫、阿米巴和贾第鞭毛虫具有强大活性。适应证：需氧菌与厌氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，常需与抗需氧菌的抗菌药物联合应用。口服用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃炎及溃疡、牙周感染、加德纳菌阴道炎等。手术预防用药：与抗菌药联合，用于盆腔、肠道及腹腔手术。寄生虫病治疗：肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病。第35页，共82页，2023年，2月20日，星期五硝基咪唑类临床使用注意事项妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。双硫伦样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。第36页，共82页，2023年，2月20日，星期五

1、抗菌药物治疗性应用基本原则2、抗菌药物联合应用3、抗菌药物在特殊人群的应用抗菌药物治疗性应用第37页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点(抗菌谱和抗菌活性)及人体内过程特点

(吸收、分布、代谢和排出过程)选择用药综合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案第38页，共82页，2023年，2月20日，星期五制订治疗方案时遵循的原则品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染－治疗剂量高限；单纯性下尿路感染－治疗剂量低限。给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。局部应用只限于－鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身应用的品种作局部用药。第39页，共82页，2023年，2月20日，星期五制订治疗方案时遵循的原则给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。第40页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物治疗疗程抗菌药物的疗程因不同感染而异一般宜用至体温达正常、症状消退后72～96h。败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后1～2w感染性心内膜炎宜4～6w伤寒在热退后7～10d（总疗程2w）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于10d布鲁菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。深部真菌感染一般6～12w或更长第41页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物联合应用的目的及原则联合应用目的提高抗菌效能降低不良反应发生防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则－获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌第42页，共82页，2023年，2月20日，星期五联合用药

种类1.繁殖期杀菌剂2.静止期杀菌剂3.快效抑菌剂4.慢效抑菌剂联合效应模式1+2协同1+1>21+3拮抗1+1<21+4累加1+1=22+3累加or协同3+4累加

第43页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物的联合应用

第一类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药第一类与第二类合用常可获得协同作用第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能第三类与第二类可获得累加或协同作用第三与第四类可获得累加作用药物剂量和给药顺序也会影响结果第44页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物联合应用的指征病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病原菌感染，常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素B与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂量可相应减少。第45页，共82页，2023年，2月20日，星期五

特殊人群抗菌药物的应用1、老年患者2、孕妇3、哺乳期妇女4、新生儿5、肾功能减退6、肝功能减退7、免疫缺陷患者第46页，共82页，2023年，2月20日，星期五1．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：

●脂肪增多﹑水份减少

●血浆白蛋白水平降低

●肝血流量减少

●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：

●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素

●剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋大剂量青霉素易致青霉素脑病第47页，共82页，2023年，2月20日，星期五

B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素利巴韦林头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类庆大霉素四环素类林可霉素类氟喹诺酮类万古霉素异烟肼利福平

2．妊娠期妇女用药注意点第48页，共82页，2023年，2月20日，星期五

3．哺乳期妇女抗菌药物的应用（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物

●磺胺药﹑异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等

●氯霉素﹑四环素﹑红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2（2）哺乳期可应用的抗菌药物

●青霉素﹑头孢菌素类：乳汁中浓度较低

●氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收第49页，共82页，2023年，2月20日，星期五4．新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：

●体内酶系统不足或缺乏

●血浆蛋白与药物的结合能力弱

●细胞外液容积较大

●肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：

●首选β-内酰胺类抗生素

●青霉素过敏者可选用大环内酯类

●慎用氨基糖苷类﹑氟喹诺酮类﹑

●不用氯霉素、磺胺药第50页，共82页，2023年，2月20日，星期五5．肝功能减退时抗菌药物的应用

（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑

头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑

两性霉素B﹑酮康唑第51页，共82页，2023年，2月20日，星期五6．肾功能减退时抗菌药物的应用

（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类（红霉素等）﹑氯霉素﹑异烟肼﹑

利福平﹑强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-内酰胺类﹑万古霉素﹑氨基糖苷类﹑林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素﹑磺胺类﹑呋喃类﹑头孢噻啶第52页，共82页，2023年，2月20日，星期五7．免疫功能缺陷者抗菌药物的应用

（1）尽早开始经验治疗（2）尽快明确病原体（3）所选抗菌药物的要求：杀菌剂；对致病菌有高度活性；在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；毒性低；可采用联合疗法。（4）足量﹑连续静脉给药（5）积极纠正免疫缺陷第53页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物预防性应用1、内科及儿科预防用药

2、外科手术预防用药第54页，共82页，2023年，2月20日，星期五1、内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌侵入体内引起的感染预防一段时间内发生的感染患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者第55页，共82页，2023年，2月20日，星期五2、外科手术预防用药目的：1、预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

2、整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。第56页，共82页，2023年，2月20日，星期五预防性应用抗菌药物切口分类：是决定预防性应用抗菌药物的重要依据

Ⅰ类：清洁切口（手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者）Ⅱ

类：清洁—污染切口（手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术）Ⅲ类：污染切口（新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷，如开胸心脏按压者）Ⅳ类：污秽—污染切口（有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术）

第57页，共82页，2023年，2月20日，星期五清洁手术（I类切口）：手术前为无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及人体与外界相通的器官。手术后无污染，通常不需预防用药。第58页，共82页，2023年，2月20日，星期五Ⅰ类切口手术仅在下列情况时考虑预防用药（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、乳腺癌根治术，眼内手术等；（三）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者； （五）有感染高危因素者，如高龄(>70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（六）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。第59页，共82页，2023年，2月20日，星期五预防性应用抗菌药物的适应证Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。第60页，共82页，2023年，2月20日，星期五药物选用及治疗方案临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素，原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素类抗菌药物为首选头孢2代对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防第61页，共82页，2023年，2月20日，星期五《抗菌药物临床应用指导原则》38号文规定加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药第62页，共82页，2023年，2月20日，星期五常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢，反复感染者可选曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢或曲松或噻肟；涉及阴道可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第63页，共82页，2023年，2月20日，星期五

病人对β-内酰胺类药物类过敏

G+球菌（葡萄球菌、链球菌）→克林霉素

G-杆菌→氨曲南万古霉素一般不做为预防用药耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。围手术期预防用药的选择应注意第64页，共82页，2023年，2月20日，星期五预防给药时机首剂用药时机极为关键术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药。保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(>MIC90)手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂（术中追加）。第65页，共82页，2023年，2月20日，星期五用法用量应静脉给药,20～30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用第66页，共82页，2023年，2月20日，星期五疗程清洁手术：用药时间不得超过24小时

清洁—污染手术：24小时，必要时延长至48小时污染手术：依据患者情况酌量延长第67页，共82页，2023年，2月20日，星期五外科手术预防用抗菌药物的要点1、掌握好适应证2、选择适当药物3、适宜给药时机4、坚持短程给药：减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担减少护理工作量第68页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物的管理第69页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物管理相关法律法规《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用专项整治活动》第70页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物实行分级管理根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用：与非限制使用相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。第71页，共82页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物实行分级管理对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制