紫癜性肾炎的诊断及治疗策略

紫癜性肾炎?过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的全身小血管炎，受累部位为皮肤、胃肠粘膜、关节及肾脏紫癜性肾炎指过敏性紫癜时的肾实质受害者过敏性紫癜：Anaphylactoidpurpura(AP)Henoch-Schonleinpurpura(HSP)

紫癜性肾炎:Anaphylactoidpurpuranephritis(APN)

Henoch-Schonleinpurpuranephritis(HSPN)

现在是1页\一共有36页\编辑于星期二名称的统一根据2008年儿科肾脏学组制订的“紫癜性肾炎诊断和治疗指南”要求取消“过敏性”字样统一使用“紫癜性肾炎”作为诊断名称英文统一用“Henoch-Schonleinpurpuranephritis，HSPN”现在是2页\一共有36页\编辑于星期二紫癜性肾炎（HSPN）发生率HSPN为HSP最严重的并发症根据临床症状判断：发生率在20%-80%国外报道（1组1062例）：38.7%国内报道（4组）：25%-60%南医大二附院报道184例HSP：HSPN发生率为52.2%现在是3页\一共有36页\编辑于星期二紫癜性肾炎（HSPN）是儿科最为常见的继发性肾脏疾病是全身性疾患累及肾脏的常见原因之一也是小儿慢性肾功能衰竭主要病因之一多见于学龄儿童，2岁以下小儿少见发病有一定季节性，春秋季多见现在是4页\一共有36页\编辑于星期二HSPN临床诊断根据典型皮肤紫癜、胃肠、关节症状加上肾实质受累的尿改变（血尿、蛋白尿）极少数以肾受累为首发症状者，在皮肤紫癜出现前诊断有一定困难现在是5页\一共有36页\编辑于星期二诊断标准(诊断指南)

(过敏性紫癜6个月内出现血尿和蛋白尿)血尿和蛋白尿诊断标准:1、血尿：肉眼血尿或镜下血尿RBC>5/HP2、蛋白尿：满足以下任何一项者：1）一周内3次尿常规阳性2）24h尿蛋白定量>150mg3）尿微量白蛋白高于正常值高限3、大量蛋白尿：尿蛋白+++到++++,一周内3次24h尿蛋白定量≥50mg/kg现在是6页\一共有36页\编辑于星期二HSPN临床分型孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿

前2型占50％以上，我院为68.8%急性肾炎综合征

约20％我院为11.8%

肾病综合征

约20％我院为16.7%

急进性肾炎综合征较少见我院为1.08%

慢性肾炎综合征

较少见我院为1.62%

现在是7页\一共有36页\编辑于星期二病理分级（分型）肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准主要表现为系膜增生性肾小球肾炎，在病变部位常可见到坏死，常有IgA、C3沉积1974年ISKDC分型标准2000年中华医学会儿科肾脏学组制订分型标准2008年中华医学会儿科肾脏学组制订新的分级肾小球病理分级+肾小管间质病理分级现在是8页\一共有36页\编辑于星期二肾小球病理分级（指南）ISKDC分型：Ⅰ：轻微病变Ⅱ：单纯系膜增生：(a)局灶性；(b)弥漫性

Ⅲ：a)局灶性和b)弥漫性系膜增生，新月体形成＜50％Ⅳ：a)局灶和b)弥漫性系膜增生，新月体形成50％～70％Ⅴ：a)局灶和b)弥漫性系膜增生，伴＞75％新月体形成Ⅵ：膜增生性病变

Ⅰ-Ⅲ多见（我院资料为85.5%）现在是9页\一共有36页\编辑于星期二肾小管间质病理分级（指南）-级：间质基本正常+级：轻度小管变形扩张++级：间质纤维化，小管萎缩<20%散在炎性细胞浸润+++级：间质纤维化，小管萎缩30%散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润++++级：间质纤维化，小管萎缩>50%散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润现在是10页\一共有36页\编辑于星期二病理和临床的相关性3/4患儿病理损伤的程度与临床表现的轻重一致：病理Ⅰ型常见于临床1型病理Ⅱ型常见于临床2、3、4型病理Ⅲ型以上临床常见于5、6、7型约1/4的HSPN患儿临床症状的轻重与肾脏的病理损伤程度不一致现在是11页\一共有36页\编辑于星期二肾活检病理诊断重要性因为：约1/4的HSPN患儿临床症状的轻重与肾脏的病理损伤程度不一致而且通常是：临床表现较肾病理损伤轻，若以肾活检出现病理变化为准，99%的紫癜患儿都有不同程度的肾脏受累肾活检病理变化较临床症状更能确切地反映肾损害的轻重和预后现在是12页\一共有36页\编辑于星期二Glomerulonephritis

renalbiopsyLM H&E,PAS,PASMIF(Immunofluorescence)

*antibodyagainstIgA,G,M,C1q,C3,C4,FibrinEMleadcitrate&uranylacetate 现在是13页\一共有36页\编辑于星期二PASstainPASMstainlightmicroscopymesangialcellendothelialcellepithelialcellcapillarylumenurinaryspace现在是14页\一共有36页\编辑于星期二minorglomerularabnormality

Ⅰ轻微病变intacttuftsarchitecture毛细血管丛结构完整nohypercellularity无细胞增多absenceofadhesion无球囊粘连normalGCBM基底膜正常intactglomerulararterioles小球动脉正常现在是15页\一共有36页\编辑于星期二mesangialproliferation

Ⅱ(单纯)系膜增生expandedmesangialmatrix系膜基质增多mesangialhypercellularity>4系膜细胞多于4个现在是16页\一共有36页\编辑于星期二ⅢⅣⅤ

系膜增生伴新月体形成extracapillaryproliferation毛细血管外增生Segmental/circumferentialcrescents节段性或环状新月体leucocytesinfiltration白细胞浸润±necrotisinglesions有或无坏死性病变tufts–mesangialproliferation毛细血管丛–系膜增生现在是17页\一共有36页\编辑于星期二mesangiocapillarypattern

Ⅵ膜增生性病变系膜基质增多系膜细胞增生无内皮细胞增生分叶状的肾小球基底膜双轨样改变>3个袢现在是18页\一共有36页\编辑于星期二focalnecrotizinglesion

局灶坏死性损害capillarywalldisruption毛细血管壁破坏Mesangiolysis系膜溶解Microhemorrhages微血栓形成fibrindeposition纤维素沉积leucocytesinfiltration白细胞浸润Karyorrhexis细胞核溶解cellularcrescent细胞性新月体±sclerosis有/无硬化现在是19页\一共有36页\编辑于星期二endocapillaryproliferation

毛细血管内增生(<10%ofthecases)mesangial&endothelialcells毛细血管内系膜细胞和内皮细胞增生leucocytesinfiltration白细胞浸润noextracapillarycrescent无毛细血管外新月体noduplicationofGCBM无肾小球基底膜双轨样改变±chroniclesion–sclerosis有或无慢性损害－硬化现在是20页\一共有36页\编辑于星期二focalsclerosinglesion

局灶硬化性损害（晚期病变）segmentalsclerosis(↑matrix)节段性硬化(基质↑)collapseofcapillarylumen毛细血管腔塌陷capillaryhyalinosis毛细血管透明样变adhesiontoBowmancapsule球囊粘连distortedtuftsarchitecture毛细血管丛结构破坏现在是21页\一共有36页\编辑于星期二弥漫性小球硬化、小管萎缩、间质纤维化

（终末期病变）现在是22页\一共有36页\编辑于星期二病理分级(Pathologicalgrading)

(香港中文大学威尔斯亲王医院解剖与细胞病理系经验)急性(早期)损伤分级acutelesiongrading慢性(晚期)损伤分级chroniclesiongrading

肾小球分级GG(glomerulargrading):肾小球硬化

肾小管分级TG(tubulointerstitialgrading):

肾小管萎缩及间质纤维化

肾动脉透明变性HA(hyalinrarterosclerosis):肾动脉硬化的有无

现在是23页\一共有36页\编辑于星期二

急性(早期)损伤分级

acutelesiongradingMesangialhypercellularity0~304~61>62Endocapillaryproliferationabsent0<50%1>50%2Necrosisabsent0<50%1>50%2×2Cellcrescentabsent0<50%1>50%2×2Leucocyteinfiltrationabsent00~51>52总分为14分大于8分说明急性损伤严重，应给予较强的治疗措施以上的急性损伤是可逆性病变，经积极有效治疗可完全消失现在是24页\一共有36页\编辑于星期二

慢性(晚期)损伤分级

chroniclesiongrading“肾小球硬化”，“小管萎缩，间质纤维化”，“小动脉透明病变”GG1

mean%ofsclerosis/glomerulus

<25%GG2

mean%ofsclerosis/glomerulus

25%-<50%GG3

mean%ofsclerosis/glomerulus

50%-100%TG1 tubularloss/interstitialfibrosis<5%TG2 tubularloss/interstitialfibrosis5%-<50%TG3 tubularloss/interstitialfibrosis50%or>HAhyalinearteriolosclerosis+/-现在是25页\一共有36页\编辑于星期二香港中文大学威尔斯亲王医院

解剖与细胞病理系的报道

34patients,medianfollow-up65months,21F:13M,15P:26A肌酐

creatinine>130umol/L 4 12%蛋白尿

proteinuria>1g/day 10 29%高血压

hypertension 6 18%系膜细胞增生

mesangialhypercellularity 14 41%毛细血管内皮细胞增生endocapillaryproliferation4 12%坏死necrosis 17 50%新月体crescents 10 29%肾小球中性粒细胞浸润

leucocyteinglomeruli 11 32%肾小球分级glomerulargradeGG176%GG218%GG36%肾小管分级tubulargrade TG159%TG238%TG33%肾小动脉透明变性hyalinearteriolosclerosispresent18%absent82%现在是26页\一共有36页\编辑于星期二肾活检时的临床危险指标

与随访中的肾损害进展指标的相关分析RiskfactorsRenalsurvivalRFT*proteinuria*hypertension*impaireds.creatinine 0.0000 0.0000 0.0003 0.002130umol/Lproteinuria 0.0067 0.0007 0.0000 0.03211g/dayhypertension 0.0000 0.0038 ns 0.0005现在是27页\一共有36页\编辑于星期二肾活检时的病理危险指标

与随访中的肾损害进展指标的相关分析RiskfactorsRenalsurvivalRFT*proteinuria*hypertension*impairedmesangial ns ns ns nshypercellularityendocapillary ns ns ns nsproliferationnecrosis 0.0272 ns ns nscrescents 0.0382 ns ns nsleucocytes ns ns ns nsglomerulargrade0.0257 ns ns 0.0001tubulargrade 0.0011 0.0012 ns 0.0031hyalinearterioles0.0382 0.0002 0.0015 0.0130现在是28页\一共有36页\编辑于星期二根据危险指标选择治疗方案

判断预后起病时（肾活检时），血肌酐、蛋白尿、高血压水平与蛋白尿、高血压的进展、肾功能的恶化密切相关，为三大危险的临床指标系膜细胞增生、内皮细胞增生、白细胞浸润、细胞性新月体、以及坏死等，均与蛋白尿、高血压的进展、肾功能的恶化无明显相关

肾小球硬化、小管萎缩间质纤维化、小动脉的透明样变则与蛋白尿、高血压的进展、肾功能的恶化密切相关，为三大危险的病理指标现在是29页\一共有36页\编辑于星期二治疗（一）本病目前无特异治疗药物,属难治性疾病报道的各种治疗方法效果较难评介肾上腺皮质激素及免疫抑制剂仍为主要治疗药物尽量结合病理分级和临床分型予治疗治疗方案注意个体化，应长期随访现在是30页\一共有36页\编辑于星期二治疗（二）过敏性紫癜：1）肾上腺皮质激素：

对缓解关节及胃肠道症状有效（尤其对腹痛及肠出血），但对皮肤紫癜及肾受累效果不肯定2）双密达莫（潘生丁）3）H2受体阻滞剂：法莫替丁、西米替丁4）抗组胺药：开瑞坦5）积极寻找感染因素并积极对症治疗现在是31页\一共有36页\编辑于星期二治疗（三）孤立性血尿或病理Ⅰ型：治疗同过敏性紫癜；可给予潘生丁、保肾康、中药血尿+蛋白尿或病理Ⅱa型：雷公藤多甙片3~6月急性肾炎型或病理Ⅱb、Ⅲa型：雷公藤多甙片6月肾病综合征或Ⅲb、Ⅳ型：强的松+雷公藤多甙或强的松+CTX冲击+适量抗凝治疗现在是32页\一共有36页\编辑于星期二治疗（四）急进性肾炎或Ⅴ、Ⅵ型：综合措施（四联疗法）皮质激素（包括甲基强的松冲击）免疫抑制剂（包括CTX冲击）抗凝药物(肝素、华发令)抗血小板聚集药物（潘生丁）血浆置换和透析疗法现在是33页\一共有36页\编辑于星期二治疗（五）其它：ACEI-洛汀新能减轻肾小球血管内压，改善GBM的通透性H2受体阻滞剂-西咪替丁对控制皮疹及减轻肾损害有效钙通道拮抗剂-伍用硝苯吡啶能明显改善HSPN患儿的血液流变学参数，明显地提高HSPN的治愈率现在是34页\一共有36页\编辑于星期二治疗（六）

对尚无肾受累者如何预防肾损害？肝素：北京协和医院报道肝素钠120~150IU/kg对照组P或肝素钙10IU/kg,7d119例109例肾炎发生率