原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南

原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，通过其对骨和肾的作用，导致高血钙和低血磷症，三种病变腺瘤占80%以上，增生肥大约占15％，其余为癌肿。【诊断】一、临床表现(一)症状血钙增高所引起的症状可影响多个系统：1．中枢神经系统：可出现记忆力减退、情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁、嗜睡，严重时可出现明显精神症状如幻觉、燥狂，甚至昏迷；有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经症。2．神经肌肉系统：可出现倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，临床上可误诊为原发性神经肌肉病变。3．消化系统：可出现食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐。4．长期高血钙症可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿、口渴等，还可因肾结石出现反复发作的肾绞痛与血尿。5．早期可出现骨痛，主要位于腰背部、髋部、肋骨与四肢，局部有压痛。6．其它：非特异性关节痛；皮肤瘙痒；甲状旁腺功能亢进症可有家族史，常为多发性内分泌腺病(MEN)的一部分。(二)体征1．身材变矮，四肢肌肉萎缩，行走困难，甚至卧床不起。2．骨骼压痛，局部骨质隆起，骨骼畸形(头颅变形、鸡胸、驼背、四肢骨弯曲呈O型或X型腿)和病理性骨折。3．骨骼肌松弛、消瘦，关节可以过度伸展。二、辅助检查1．实验室检查(1)多次测血清总钙超过2.75mmol／L或血清游离钙超过1.28mmol／L。(2)血磷多数低于1.0mmol／L，但诊断意义不如钙增高，特别是在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可升高。(3)血清甲状旁腺素测定。(4)血清碱性磷酸酶正常或升高。(5)尿钙、磷排泄量增加。(6)糖皮质激素抑制实验：①方法：强的松30mg~40mg／d，连续服用7～l0天。比较服药前后血钙水平。②结果判断：甲旁亢时高血钙不受糖皮质激素的抑制，而其它原因引起的高血钙受糖皮质激素的抑制。2．影像检查(1)X线检查：X片上所见的主要改变为：①骨膜下皮质吸收、脱钙；②囊肿样变化较少见；③骨折及(或)畸形；④少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化。(2)颈部超声：采用高分辨率B超探头，可发现直径lcm以上的甲状旁腺腺瘤。(3)CT扫描：甲状旁腺腺瘤在CT平扫表现为甲状腺后方软组织密度改变，增强检查见腺瘤含有丰富血管床且有明显强化。(4)磁共振显像(MRI)检查：大多数甲状旁腺腺瘤在T1加权图信号强度略低于正常腺组织，有的可为等信号强度。在T2加权成像上信号强度增高。(5)放射性核索检查：用99mTc同位素减影扫描准确率可达92％。三、诊断要点(一)具有下列特点之一者应疑为本症：1．屡发活动性尿路结石或肾钙盐沉着。2．骨质吸收、脱钙、甚至囊肿形成，特别当累及上述好发部位时。(二)除临床表现外，诊断依据要点为：1．血钙过高，平均在2.7－2.8mmol／L以上。2．PTH增高，结合临床和X线检查可诊断为本病。【鉴别诊断】(一)各种低血钙引起的继发性甲状旁腺功能亢进症：多见于维生素D缺乏症，胃、肠道及肝胆、胰腺疾病，引起脂溶性维生素D的吸收不良，血清钙、磷降低。(二)肾病变引起的继发性甲状旁腺功能亢进症(三)其他原因引起的高钙血症：某些恶性肿瘤如肺癌、肾癌等分泌一种蛋白质，可与PTH受体结合，产生与PTH相似的作用；其它引起高钙血症的疾病如结节病、维生素D过量等也应加以排除。(四)三发性甲状旁腺功能亢进症：继发性甲状旁腺功能亢进的基础上，由于腺体受到持久的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多PTH，临床少见。【治疗】外科手术是治疗甲状旁腺功能亢进症惟一有确切效果的措施，故本病原则上手术治疗。若高钙血症极轻微，或老年、体弱不能进行手术时，可试用药物治疗。一、手术探查和治疗手术探查时，如仅一个甲状旁腺肿大，提示为单个腺瘤，应切除肿瘤；如四个腺体均增大，提示为增生，则应切除三个腺体，第四个腺体切除50％，必要时可做冰冻切片；异位甲状旁腺大多位于纵隔，可顺抬甲状腺下动脉分支追踪搜寻，常不必开胸。二、西咪替丁可阻断PTH的合成和(或)分泌，血钙可降至正常，但停药后可出现反跳升高。可试用于有手术禁忌的患者。用量每次300mg，一日3次。三、其他治疗术后对骨病和尿路结石仍需进一步处理，以期恢复劳动力：①骨病变于术后宜进高蛋白、高钙、高磷饮食，并补充钙盐，每日3克～4克。②尿路结石应积极排石或手术取石。四、高钙危象处理甲状旁腺危象是由严重的高血钙(通常>4.0mmol／L)所致。患者一般患有多年的甲状旁腺功能亢进症和高钙血症，往往在受到应激后，症状加剧而发生甲状旁腺危象。表现乏力、厌食、恶心、呕吐、多尿、失水、虚脱及神志改变，甚至昏迷。血清PTH通常大于正常上限的5－10倍。血钙明显增高可超过4.0mmol／L，尿素氮升高。患者可出现低钾低氯性碱中毒。心电图示Q－T时间缩短，伴传导阻滞，必须立即进行抢救。血钙如超过3.25mmol／L，应立即进行处理，血清钙降至3.25mmol／L以下时，则较相对安全：(一)据失水情况补充生理盐水，开始每2～4小时静滴1L。视心、肾功能而定。(二)注意纠正其他电解质紊乱(特别是低钾、低镁)。(三)在补充血容量基础上，可使用呋塞米(速尿)(但不可用噻嗪类药物)，每次静脉注射40mg～100