心源性卒中二级预防

心源性脑卒中二级预防心源性脑栓塞一、心房纤颤二、心肌梗死三、扩张性心肌病四、房间隔动脉瘤五、心瓣膜病六、心脏粘液瘤七、心脏外科手术心源性脑栓塞的最常见原因。70％为非瓣膜性心房纤颤;20％有风湿性瓣膜病的房颤；10％为无明显心脏病的房颤。科间会诊最麻烦的状态。常见病例患者男，65岁，因“右侧肢体活动不利1年余”就诊。20年前出现发作性心悸，伴胸闷，自觉发作时心跳不规律感，无胸痛，无黑晕厥等不适，每年发作数次，每次持续数小时，曾多次于当地医院行心电图检查提示“房颤”，反复心内科就诊治疗。近2年来自觉心悸症状不明显，未坚持治疗。1年前，突发右侧肢体活动不利，头颅CT提示“左侧大面积脑梗死”，予以治疗及功能锻炼后好转，服用华法林后国际标准化比值(INR)波动范围较大，维持于2.0～3.0之间。目前生活可自理，但右侧肢体活动能力弱于左侧。房颤房颤增加病残和死亡的危险。房颤使卒中危险增加5倍，与房颤相关的缺血性卒中危险，50～59岁为4.6%，80～89岁为20.2%。与非房颤相关的卒中相比，房颤相关卒中与死亡率更高、致残更严重、住院时间更长、功能转归更差和出院回家可能性更低。对于任何保健系统，这种心律失常都将带来重大的公共卫生和经济负担。房颤与缺血性卒中指南缺血性卒中患者中

房颤患病率(17.8％～24.6％)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24小时动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证据)。房颤的抗栓治疗根据发生血栓风险进行抗栓治疗房颤的抗栓治疗充分评估风险及与患者沟通后，抗栓治疗可选用：

（1）华法林（INR维持在2.0至3.0）初始剂量1mg～3mg；2天～3天后每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。根据稳定性数天至1周监测1次；根据情况可至4周监测1次。按照原剂量5%～20%的幅度调整剂量并连续(每3天～5天)监测INR，直至其达到目标值（INR2.0～3.0）。

（2）达比加群利伐沙班阿哌沙班

房颤的抗栓治疗

华法林的影响因素1.遗传因素的影响2.药物与食物

药物：

明显增强抗凝作用：胺碘酮、保泰松、甲硝唑；

轻度增强抗凝药物：西咪替丁和奥美拉唑；

抑制抗凝药物：利福平、卡马西平、巴比妥；

食物：

可能增强抗凝作用：酒精、鱼油、芒果、葡萄柚可能抑郁抗凝作用：豆奶、人参、绿茶、紫菜

房颤的抗栓治疗

华法林的不良反应1.出血华法林目标为INR2～3

严重出血:肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血,严重出血发生率为每年1.4％～3.4％；颅内出血的发生率为0.4％～0.8％。轻微出血：鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多；2.非出血不良反应罕见：皮肤坏死、肢体坏疽、骨质疏松和血管钙化。

房颤的抗栓治疗

华法林效应的逆转INR升高明显（5.0～10.0）时：

暂停华法林1天或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。＋高危出血倾向或者发生出血:

应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。

维生素K1:INR（5.0～10.0）时，1.0mg～2.5mg；

INR在10.0以上时，5.0mg。新型抗凝药颅内出血风险较大时，华法林治疗时难以控制INR达标，或不能每月至少１次监测INR，或华法林严重不良反应及其他禁忌证，

选择新型口服抗凝药新型抗凝药非瓣膜心房颤动中经过临床试验;仅有达比加群获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。达比加群不能用于机械瓣置换术患者；不可用于严重肾功能不全的患者。有效剂量

即达比加群酯每次150mg每日2次；高龄（>80岁），或HAS-BLED评分≥3分，或同时使用有相互作用的药物，达比加群应110mg，2次/日；房颤的抗栓治疗终末期肾病（肌酐清除率＜15ml/min）或透析患者

可用华法林抗凝房颤的抗栓治疗拒绝应用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者可选用抗血小板药物。出血风险小的患者，可考虑双抗。房颤的抗栓治疗华法林控制良好且无明显不良反应者，无必要更换为新型口服抗凝药。总体上说，在心房颤动患者中，抗凝优于双联抗血小板治疗。房颤的抗栓治疗其他心源性缺血性脑卒(1)急性心梗+卒中+左室附壁血栓(或/和前壁运动异常)：至少3个月的华法林口服抗凝治疗；(2风湿性二尖瓣病变：华法林口服抗凝治疗

(3)风湿性二尖瓣，已抗凝仍卒中：可加用阿司匹林抗血小板治疗。(4)无房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变(局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等)的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板。(5)人工瓣膜+脑卒中或TIA，华法林；(6)人工瓣膜+脑卒中或TIA+出血风险低，可华法林加阿司匹林。华法令剂量的调整治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%～20%的幅度调整，并连续(每3天～5天)监测INR，直至其达到目标值（INR2.0～3.0）。一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%～20％，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。不宜应用华法林治疗1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）两周之内大面积缺血性卒中；7）妊娠；8)其他出血性疾病。颅内出血后抗栓治疗(1)抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效