抵御多药耐药细菌感染与传播战略战术

抵御多药耐药细菌感染与传播战略战术第1页/共66页湖南省2011年细菌耐药基线调查第2页/共66页湖南省2011年细菌耐药基线调查第3页/共66页湖南省2011年细菌耐药基线调查第4页/共66页湖南省2011年细菌耐药基线调查第5页/共66页湖南省2011年细菌耐药基线调查第6页/共66页湖南省2011年细菌耐药基线调查第7页/共66页湖南省2011年细菌耐药基线调查第8页/共66页湖南省2011年细菌耐药基线调查第9页/共66页下列哪些不是超级耐药菌?A、MRS和VREB、泛耐药革兰阴性杆菌C、产NDM-1细菌D、仅产青霉素酶金黄色葡萄球菌第10页/共66页有哪些常见的耐药菌?MRSMRSAMRSEMRCoNSVRSVRSAVRSEVREPNSPPRSPPISPMDR-TB，MDR-GNB，PDR,XDRESBLS阳性菌，AmpC阳性菌金属酶阳性菌耐氨苄西林流感嗜血杆菌NDM-1。。。。。。哪些是超级细菌？艰难梭菌也是超级细菌？第11页/共66页产NDM-1细菌产NDM-1细菌：全称“产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（NewDelhiMetallo-β-lactamase1,NDM-1）肠杆菌科细菌”，简称“产NDM-1细菌”，对多种抗菌药物耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。特点：致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；广泛耐药，为“泛耐药菌”；主要导致医院感染；源于南亚地区，已在多个国家和地区分离。第12页/共66页二、耐药菌来源?1、内源性（自身）细菌耐药2、外源性耐药细菌从哪里来？如何来？3、耐药基因在细菌之间传播？第13页/共66页细菌耐药性的产生敏感菌预防医疗机构抗菌药物耐药性新耐药菌突变（抗菌药物诱导，自然因素诱导）XX耐药菌耐药基因转移第14页/共66页耐药株罕见xx耐药株为主xxxxxxxxxx接触抗菌药物抗菌药物选择耐药株第15页/共66页21世纪细菌耐药性是一个临床超级挑战细菌耐药性是21世纪临床面临的一个超级挑战第16页/共66页革兰阴性细菌所致医院感染第17页/共66页耐药细菌传播的最重要途径是A、空气传播B、飞沫传播C、接触传播D、经手传播E、经物体表面传播第18页/共66页三、耐药菌传播途径接触传播：是最主要最重要的传播途径直接，间接；物体表面，手飞沫传播空气传播？虫媒传播？粪口（消化道）途径？通过交通工具包括旅游远距离传播第19页/共66页医院内外的耐药细菌1、细菌耐药性从医院内向医院外扩散2、细菌耐药性从医院外向医院内扩散3、不仅引起医院内感染，而且引起社区感染，如耐青霉素肺炎球菌(PRSP)，MRSA等4、原因？？？第20页/共66页来自耐药细菌的危害1、对患者的影响？2、对医院的影响？3、对社会的影响？4、对医务人员的影响？5、对抗菌药物研发的影响？6、。。。。。。第21页/共66页四、临床抵御耐药细菌战略1、针对耐药原因---抗菌药物管理---延缓与减少细菌耐药---抗菌药物临床应用管理办法2、针对耐药菌传播---医院感染管理---阻止传播，预防感染---医院感染管理办法3、开发新药科学研究---预防措施与治疗药物新策略第22页/共66页2011年世界卫生日主题：抵御耐药性，今天不采取行动，每天就无药可用！第23页/共66页五、抵御多药耐药细菌感染与传播的战术十项举措，重在执行第24页/共66页1、遵守原则，贯彻办法，谨慎用药，减轻压力1、尽量及时明确诊断明确病原2、该出手时才出手3、不治疗污染和定植4、优化用药提高疗效5、综合治疗，外科引流和病灶清除6、预防用药有指征7、积极进行抗菌药物临床应用管理第25页/共66页预防抗菌药物耐药性关键策略优化用药预防传播预防感染有效诊断与治疗PathogenAntimicrobial-Resistant

Pathogen耐药性细菌应用抗菌药物感染敏感菌第26页/共66页充分发挥感染病专家资源的作用感染病专家IDSOptimalPatientCare感控专家ICP医院流行病学家临床药师临床药学专家外科感染专家临床微生物学家第27页/共66页抗菌药物临床应用指导原则监控医院内抗菌药物使用情况医院感染监测规范附录H（规范性附录）

临床抗菌药物使用调查第28页/共66页2、落实医院感染监测规范，监测医院内细菌耐药性标本送检资料（数量，分布，质量）分离细菌资料（数量、分布、构成比）细菌耐药性(或药物对细菌的敏感性)环境菌与临床分离菌耐药性与抗菌药物消耗量特殊耐药菌的检测与目标监测。。。。。。第29页/共66页医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测F.1细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。现在还要增加CR-EC和CR-KPF.2监测调查对象：临床标本分离的病原菌。F.3监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F.4监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。第30页/共66页医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测F.5资料分析F.5.1不同病原体的构成比。F.5.2主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F.5.3主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F.5.4MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。第31页/共66页医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测F.5.5泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。F.5.6VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F.5.7革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。CR-EC和CR-KPF.6总结和反馈结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。第32页/共66页各医院泛耐药株数（来自CHINANET数据）医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR株数／总株数PDR（％）PDR株数／总株数PDR（％）A医院64/7168.97/4491.6B医院6/3291.816/3244.9C医院14/4733.05/4171.2D医院4/5300.78/2573.1E医院18/4434.129/5505.3F医院5/3291.50/1150.0G医院1/1460.73/1322.3H医院16/6162.63/1482.0I医院0/1700.03/1352.2J医院1/1370.70/1060.0K地0/680.02/692.9L地0/310.00/160.0平均129/39883.276/27182.8地区资料作参考本院资料最重要第33页/共66页3、落实医院感染暴发报告管理规范，预防和控制耐药菌感染暴发第34页/共66页如何监测耐药菌感染暴发?提高病原检查标本质、量，加强病原诊断，患者、环境、医务人员（手）感染控制与临床微生物紧密结合不要脱离临床不要远离药事管理及时反馈和利用资料第35页/共66页如何监测耐药菌感染暴发?时间地点影响人群细菌耐药性同源性来源途径危险因素控制措施效果第36页/共66页医院感染暴发的实验室检查容易采样分型对于调查很重要环境采样培养如果流行病学有联系则有帮助环境中存在不一定与传播有关有流行病学资料支持时才做培养工作人员采样如果流行病学有联系则有帮助定植者不一定就是传播者第37页/共66页如何确定耐药菌的同源性？表型（药敏实验）质粒指纹图谱基因型。。。。。。第38页/共66页

六）细菌质粒图谱及限制性内切酶图谱分析:

在本次收集的7种168株细菌中，主要对从环境中分离出同类型的细菌：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌进行质粒图谱分析，其中经质粒分析有流行病学相关性的菌株再做限制性酶切分析（见图i,j,k,l）。肺炎克雷伯菌40株中28株携带质粒,占70％

;阴沟肠杆菌26株中20株菌携带质粒,占76.9％

。

23.1kb9.4kb6.6kb4.4kb23.kb2.0kbMabcdefghijklmno23.1kb9.4kb6.6kb4.4kb2.3kb2.0kbMabcdefghijklA型B型A型B型C型M:λDNA/HindⅢMark；图i为肺炎克雷伯菌质粒谱;图j为阴沟肠杆菌质粒谱图i图jA型B型A型B型C型李丹,吴安华.耐药革兰阴性杆菌的分子流行病学及耐药机制研究.中华医院感染学杂志第39页/共66页鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌48株中有20株携带质粒,占41.7％。

Mabcdefghijklmno4.4kb2.3kb2.0kb

23.1kb9.4kb6.6kbB型A型C型D型23.1kb9.4kb6.6kb4.4kb2.3kb2.0kb0.6kbM12345678910M1112131415图k:鲍曼不动杆菌质粒谱图l:1-4:肺炎克雷伯杆菌质粒限制性内切酶谱；5-10:阴沟肠杆菌质粒限制性内切酶谱；11-15:鲍曼不动杆菌质粒限制性内切酶谱李丹,吴安华.耐药革兰阴性杆菌的分子流行病学及耐药机制研究.中华医院感染学杂志第40页/共66页如何控制耐药菌感染暴发?减少耐药菌产生（压力）。控制耐药菌传播,最重要的是切断传播途径。第41页/共66页下列阻止耐药菌传播措施中正确的是A、接触隔离和手卫生B、环境清洁与消毒C、增强预防耐药菌传播意识D、以上都是第42页/共66页4、落实隔离技术规范，防止传播病人安置：单间隔离或相同病原体感染安置限制患者活动区域，减少移动患者手卫生：洗手、擦手手套隔离衣第43页/共66页接触隔离减少直接和间接接触发生传播1、直接接触包括皮肤-皮肤接触和身体传播2、间接接触为易感者与附近的污染物品的接触主要用于预防多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）等的传播。第44页/共66页接触隔离措施“接触隔离”标志；尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者可共居一室；疑似感染者应分开；进入隔离房间或接触该患者时须戴手套；预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙；离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下；脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；第45页/共66页隔离衣和手套Laietal.ICHE1998;19:647-652.NewcasesofVREreducedwithgowningandgloving.Significantimprovementinhandwashingcompliance(p<0.0001).Contactprecautions 100%complianceNoprecautions 51%complianceBoyceetal.ICHE1996;16:634-637.EarlierVREoutbreaknotcontrolleduntilgownsaddedtogloves.Newoutbreakhaltedwithuseofgownsandgloves.第46页/共66页一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；如该患者去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明使用后的器械设备需清洁消毒；尽量限制探视，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度；患者出院后，应对隔离房间里所有物体表面进行终末消毒。

第47页/共66页接触隔离第48页/共66页接触隔离的主要措施是A、单间隔离或相同病原体感染可安置在同一隔离间B、限制患者活动区域，减少移动患者C、手卫生、手套、隔离衣D、以上都包括第49页/共66页5、落实医院消毒技术规范，清洁环境，适当消毒环境清洁消毒注意环境的多样性平面与立体相结合正确选择消毒剂注意清洁消毒方法监测清洁消毒效果最简单最基本最难做最需要如何做第50页/共66页ManagementofMultidrug-ResistantOrganismsInHealthcareSettings,20061、低度危险器材专用或一次性使用(e.g.,bloodpressurecuff,stethoscope)。CategoryIB2、加强MDRO区域环境清洁人员培训及依从性管理，确保清洁和消毒措施的落实。CategoryIB3、监督和检查患者和医务人员使用或接触的设施的清洁和消毒(e.g.,bedrails,carts,bedsidecommodes,doorknobs,faucethandles）CategoryIB4、怀疑环境与正发生的MDRO流行有关时采样检验(e.g.,surfaces,sharedmedical）CategoryIB5、当已经采取的措施不能清除环境来源时，腾空环境进行彻底清洁与消毒。

II第51页/共66页护士手烧伤科同期两位患者床头柜床架陪护手病历夹监护仪呼吸科同期一位患者监护仪面板床头柜陪护手7株环境MRSA，两位患者创面分泌物分离出的2株MRSA，A型基因图谱3株环境MRSA，患者痰标本分离出的1株MRSA，A型基因图谱李春辉,吴安华.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性及分子流行病学研究.中国医学科学院学报第52页/共66页6、依从手卫生规范，不做“二传手”明确手是主要传播媒介之一明确手卫生在阻止传播中的作用提供良好手卫生设施洗手池流动水洗手液干手设施速干手消毒剂监测手卫生效果和依从性，反馈监测结果第53页/共66页VRE在环境表面

手套手和裸手存活时间Surface戴手套Glovedhands不戴手套Unglovedhands台面Countertops床垫Bedrails电话Telephones听诊器StethoscopesSurvivalTime>60minutes>60minutes7days24hours60minutes30minutesNoskin,etal.ICHE1995;16:577-581.第54页/共66页我的时刻：手卫生第55页/共66页手消毒剂擦手肥皂和水洗手第56页/共66页7、教育培训，提高认识多种形式培训分层次培训多种形式宣传形象大使宣传周现场督导执行力是关键第57页/共66页8、发现问题，持续改进抗菌药物应用隔离问题手卫生问题细菌耐药与抗菌药物应用监测问题隔离与安置问题耐药菌治疗问题耐药菌传播的途径与危险性第58页/共66页9、政府行动,多方合作坚持医改，彻底改变以药养医的局面对非临床使用抗菌药物，如动物水产养殖业使用抗菌药物进行严格管理，该禁则禁建立地区和国家级抗菌药物临床应用与细菌耐药监测网制定国家处方集支持预防与控制细菌耐药、谨慎使用抗菌药物、新药开发的科学研究加强医院