持卡就医实时结算就医流程修改版

持卡就医实时结算就医流程修改版第1页/共22页名词解释病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构

门急诊病历手册》社保卡：

《北京市基本医疗保险手册》医保手册：红名单：享受医疗保险待遇人员名单《北京市城镇居民大病医疗保险手册》（含学生儿童、老年人、无业居民）第2页/共22页）门、急诊就医结算流程就医诊疗费按2元定额纳入报销范围。挂号社保卡病历手册医保手册病历手册处方社保卡病历手册医保手册门诊票据数据上传费用申报费用结算系统自动审核经办人员人工复核费用支付手工报销\门诊收费单据社保卡结算结果写卡垫付:基金及个人账户支付部分其余费用患者现金交纳卡挂失、卡报修、急诊、单位欠费、异地安置、手工报销期间能够采集信息的，及时采集并上传先支付，后追回48小时内通过网络或报盘方式上传到医保信息系统入库成功数据：打印《申报表》向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报第3页/共22页转诊医生开具转诊单参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批手续办理转诊后，在转入医疗机构发生的费用发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算定点医疗机构医保办将转诊信息写卡第4页/共22页特病审批首次审批未持“社保卡”办理过特殊病种审批的，首次持“社保卡”进行门诊特殊病种或住院治疗前，参保人员应先持“社保卡”和“医保手册”到区县经办机构更新“社保卡”内信息。第5页/共22页

特病首次就医特病参保人员首次入院或门诊特殊病种治疗参保人员：同时出示“社保卡”和“医保手册”定点医疗机构：

核对待遇信息是否一致，不一致的查找原因；准确录入个人历史待遇

书写“社保卡启用”字样;加盖结算用章以后参保人员的费用分解以此次录入待遇为准第6页/共22页就医登记社保卡病历手册医保手册数据上传费用申报费用结算系统自动审核经办人员人工复核费用支付\结算结果写卡垫付:基金及个人账户支付部分其余费用患者现金交纳急诊留观就医结算流程门诊收费单据、住院费用结算单急诊留观病历入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留存参保人员的“社保卡”第7页/共22页

转诊、转院参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生开具《北京市医疗保险转院单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。第8页/共22页全市医院改造进展情况1、目前全市已经开通300家，西城、石景山、东城、崇文、宣武基本全部开通；2、海淀区二级以上医院验收通过29家，一级108家；3、向社会公布的4家二级以上是：海淀医院、世纪坛、西苑医院、北大六院；4、下一批公布时间待定；第9页/共22页持卡后的医疗费用报销

未发卡人员持卡人员

卡启用人员

卡未启用人员第10页/共22页未发卡参保人员在定点医疗机构就医按原业务流程办理第11页/共22页卡启用或卡启动

参保人第一次在任何一家医院刷卡结算，即为卡启用。卡未启动前，卡中没有医疗费用信息，个人的医疗费用信息记录在医保系统中。卡首次启动时，个人医疗费用信息会写到卡里。第12页/共22页已发卡参保人员到未完成结算系统改造的定点医疗机构就医第13页/共22页已发卡参保人员在未完成结算系统改造的定点医疗机构就医按原业务流程办理定点医疗机构可通过社保卡条形码或医保手册采集参保人员信息第14页/共22页持卡人需手工报销的其他情况卡挂失、卡报修、急诊、单位欠费、异地安置、手工报销期间第15页/共22页卡未启动前,按原流程报销,不需要持卡报销.卡启动后所有需要手工报销的单据必须持卡报销.

第16页/共22页用卡前医疗费用清算工作用卡前进行医疗费用清算的目的是将今年已出现的医疗的费用记录在医保系统中，卡启用时，卡中就有个人的费用信息。避免卡启用后持卡申报的不便。第17页/共22页对发卡计划的建议发卡时，同时收取参保人的医疗费用建议参保人卡启用时间（将卡使用前的费用清算完成后使用）建议参保人到可刷卡的医院看病第18页/共22页医保中心采取措施督促各医院，尽快开通刷卡业务为大单位费用清算提供绿色通道，全部实行预约制（北太平庄9楼医保中心）申报预约电话：82071188转8905联系人：顾淼、史祎第19页/共22页用卡前医疗费用清算工作建议一、请向主要领导汇报二、召开一次相关部门的协调会三、制定本单位发卡计划四、制定发卡名单及费用申报清单（一、二级）五、发卡时同时