重型肝炎诊断和治疗(论坛稿)

定义

国内对病情严重预后不良的病毒性肝炎均称为重型肝炎第一页，共57页。分型

急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎第二页，共57页。病因多种肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨细胞病毒EB病毒疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等因国家、地区、年龄发病季节、性别等因素而异第三页，共57页。全国重型肝炎“七五”攻关组第四页，共57页。七五”Nationaltacklekeyproblemgroupforhepatitisgrave第五页，共57页。发病机理发病机理与免疫关系体液免疫细胞免疫其它(网状内皮细胞、细胞因子)第六页，共57页。细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关第七页，共57页。引起肝细胞坏死凋亡的主要机制细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激）线粒体功能障碍第八页，共57页。重型肝炎临床诊断极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水extr黄疸进行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17μmol/L明显出血倾向PTa<40%肝性脑病第九页，共57页。急性重型肝炎的诊断标准

急性起病2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。第十页，共57页。亚急性重型肝炎

有或无肝病史，起病在2~24周出现肝衰竭症状第十一页，共57页。慢性重型肝炎的诊断标准

在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。第十二页，共57页。亚急性、慢性重型肝炎的分类根据病情可分为早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾向、症状),未出现肝性脑病和腹水第十三页，共57页。亚急性、慢性重型肝炎的分类中期：符合肝衰竭的基本条件,

有轻度≤Ⅱ。肝性脑病、有腹水,有出血倾向20%≤PTa＜30%第十四页，共57页。亚急性、慢性重型肝炎的分类晚期：符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ

◦以上肝性脑病，脑水肿,有多脏器功能紊乱或多脏器衰竭。如：肝肾综合征，严重自发性出血、严重感染，难以纠正的电解质紊乱第十五页，共57页。重型肝炎的治疗模式

内科综合治疗人工肝支持系统肝移植第十六页，共57页。25例重型肝炎患者肝活检结果25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效。第十七页，共57页。国内报道病死率1974年为80%1975年为65%1980年为55%全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27%第十八页，共57页。早期诊断、早期治疗常规应用预防性措施，包括对肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗治疗原则第十九页，共57页。强调在专门监护病房中密切观察，发现问题及时处理一般疗法及护理未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)静脉输注葡萄糖，维持水电解质平衡。

基础治疗第二十页，共57页。抗病毒治疗特异性抗病毒治疗、共识内科治疗第二十一页，共57页。干扰素磷甲酸钠(foscarnet)拉米夫啶通过抑制逆转录酶和多聚酶干扰DNA合成，抑制乙型肝炎病毒(HBV)和人免疫缺陷病毒(HIV)疗效。抗病毒治疗第二十二页，共57页。单纯疱疹病毒引起可用阿昔洛韦(8-10mg/kg)。每天3次静脉滴注。抗病毒治疗第二十三页，共57页。免疫调控的合理应用免疫抑制剂：激素内科治疗第二十四页，共57页。胸腺素α１(上海瑞金医院感染科)共27例，其中亚急性重型肝炎9例(早期2例，中期3例、晚期4例)；慢性重型肝炎18例(早期4例，中期7例、晚期7例)胸腺素α１

1.6mgQD皮下注射共12天3例未完成疗程即死亡。4例治疗结束后3个月死亡，病死率25.9%。4年随访，目前存活15例，肝功能正常，8例HBeAg消失，抗HBe出现，9例HBV-DNA转阴。胸腺肽

第二十五页，共57页。肝细胞再生（刺激）因子临床应用结果表明攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg+10%GS250ml,QD×1个月，治疗组病死率38.37%；对照组病死率51.96%

(P<0.05)第二十六页，共57页。肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒第二十七页，共57页。雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)

鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。第二十八页，共57页。

乳梨醇

（lactitol）（-半乳糖-山梨醇苷）：g/kg/日分次口服酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、减少内毒素血症乳果糖（loctulose）的应用第二十九页，共57页。

脱水剂-25%山梨醇（Sorbitol）-20%甘露醇（Mannitol）---每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次脑水肿防治第三十页，共57页。提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇----降低肠道PH、降低血氨----抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生----轻泻可排出肠道内腐败物质第三十一页，共57页。提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收微生态制剂----纠正菌群失调----减少内毒素产生肠道内营养----保护肠粘膜正常结构和屏障功能第三十二页，共57页。提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫功能胸腺素α1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反应降低内毒素血症降低TNFα、IL-6第三十三页，共57页。菌毒并治抗生素应用抗感染导致内毒素释放抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群β－内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类第三十四页，共57页。多粘菌素B抗内毒素作用对肾脏有毒性未能直接用于人体抗内毒素的治疗第三十五页，共57页。应用药物胶链技术多粘菌素β与Dextran70连接可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力须进一步验证第三十六页，共57页。内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性有待进一步探讨第三十七页，共57页。细胞因子拮抗剂

可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中。第三十八页，共57页。血液净化技术血浆置换（PE）白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素连续血液净化可去除血循环中的细胞因子PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。第三十九页，共57页。出血的防治凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是Ⅴ因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿增加机体抗感染能力第四十页，共57页。肝肾综合征的分型

I型II型心脏指数正常或降低升高血压正常或降低降低（下降4kpa）周围血管阻力正常或升高降低下降容量降低正常尿钠含量<10mmol/L<10mmol/L动静脉氧差正常减少发病数少见多见其他表现有难治性腹水，肝静肝性脑病脉锲嵌压升高，下腔肝脏损害的进一步静脉与右房如压力递度诱因出血、手术等,增加第四十一页，共57页。表29例肝肾综合征患者特利加压素（terlioressin）或安慰剂组对血液动力学、肾功能和激素的作用

对照组安慰剂组特别加压素基础动脉压(mmHg)80±483±376±5安慰剂或特利加压素治疗后60分钟的动脉压(mmHg)79±588±5*基础心率(心率/分)80±385±282±3安慰剂或特别加压素治疗后60分钟的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分)15±216±327±4**尿钠排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血浆浓度（pg/ml）

肾素231±66202±70112±38**醛固酮1352±331227±3781098±413**心钠素0.3±0.31.2±0.6***动脉压和心率测定值是每天晚上8时*:与基线和安慰剂比较，P<0.05；**:与对照组和安慰剂比较，P<0.05；***：与对照组比较，P<0.05

第四十二页，共57页。感染的防治细菌感染选用无肝肾毒性的抗生素氧哌嗪青霉素fortum厌氧菌感染灭滴灵甲硝达唑500mgbid静滴第四十三页，共57页。②前列腺素E1（prostaglandE1PGE1）200μg加入GS250－500ml缓慢滴注，10－15日为一疗程第四十四页，共57页。N-乙酰半胱氨酸（NAC）是谷胱甘肽（Glutathione，GSH）前体GSH是机体保持细胞完整性，维持细胞生理功能所必需。改善心肺功能剂量：140mg/kg，2天后该为70mg/kg，疗程2周第四十五页，共57页。静脉应用NAC对15例急性肝衰竭全身血液动力学作用

平均值（范围）

（13例非甲非乙，2例甲型肝炎）*:P<0.05,**:P<0.01,***:P<0.001基础值治疗后第四十六页，共57页。BloodkineticschangesafterusingofNACin15acutehepaticfailure

beforeafterarterialpressure80(48±113)89(40-118)Heartrate96(53-170)98(57-170)*Cardiacindex4.8(2.4-14.0)5.4(2.9-15.0)***Runningvolumindex50(28-150)55(37-153)Leftventricalworkindex48(19-139)55(17-160)**Bodybloodvesseldragindex1318(434-2611)1090(453-2507)**Brainbloodvesseldragindex130(6-361)138(11-529)Rightarterypressure10(2-18)10(0-19)PCWP13(8-22)13(6-23)P<0.5*p<0.01**p<0.001***第四十七页，共57页。全国攻关组结果

分组治疗情况，共分7组1、综合疗法Ⅰ组（胸腺肽、肝病用复方氨基酸、血制品）2、综合疗法Ⅱ组（胰高血糖素－胰岛素、肝病用复方氨基酸、血制品）3、人胎肝细胞（FLC）组4、肝细胞生长素（HGF）组5、前列腺素E1（PGE1）组6、中西医结合组7、血浆置换疗法组第四十八页，共57页。453例重型肝炎分组治疗效果对比第四十九页，共57页。当前治疗须要达到的共识抗病毒治疗拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。对60例，乙肝移植。（平均随访15个月）未治疗的，乙肝复发13.4%(8例)应用治疗的，无1例复发。第五十页，共57页。当前治疗须要达到的共识失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制拉米啶的治疗（合理应用）抗病毒药不能逆转肝脏结构。可提高近期生存率，不能改变结局。如出现YMDD变异，使病情可能恶化。第五十一页，共57页。出现疾病进展的对比双盲治疗以及中止治疗后随访出现疾病进展的比例疾病进