终ACKD患者高血压管理

CKD患者的血压管理

季大玺南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所现在是1页\一共有65页\编辑于星期二

最新国内外CKD患病率调查数据2013美国健康和营养调查数据1CKD患病率：22%1.PeraltaCA,etal.JHypertens.2013Jun;31(6):1196-2022.TheLancet

.2012,379(9818)

:

815-822

.最新的美国全国健康营养调查（NHANES）CKD流行病学研究，纳入1988-1994年和1999-2002年共2819例非糖尿病的高血压患者；2012中国CKD患病率调查数据2CKD患病率：10.8%患病率10.8%患病人数约为11950万CKD定义：GFR<60ml/min/1.73m22012年中国CKD调查的横断面研究，共纳入50550例患者CKD患病率%1988-1994年N=20881999-2002年N=731现在是2页\一共有65页\编辑于星期二中国CKD患者的高血压发生率高,控制率低ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.CKD患者高血压患病率达67.3%67.3%CKD患者控制血压<140/90mmHg或<130/80mmHg仅达33.10%和14.10%最新中国调查研究，共纳入31个省市、直辖市、自治区（除了香港、澳门和台湾外）的61个三甲医院的非透析CKD患者8927例的临床数据血压达标率%67.3%现在是3页\一共有65页\编辑于星期二透析患者高血压控制达标率低AmJMed115:291-297,2003南京总院透析患者血压达标情况肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134现在是4页\一共有65页\编辑于星期二内容CKD患者需要重视高血压的管理1降压带来的获益主要是血压降低本身2纵观指南，看CKD高血压治疗的趋势3现在是5页\一共有65页\编辑于星期二高血压是CKD进展的首要危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiease.2004;43(5suppl1):S1-290肾损害肾衰竭蛋白尿高血压高血压蛋白尿其他其他GFR下降现在是6页\一共有65页\编辑于星期二高血压是中国CKD患病主要原因之一一项中国CKD的回顾性分析，纳入中日友好医院成人CKD患者，其中1990-1991年共173例2009-2010年共956例，结果表明，高血压是CKD患病主要原因之一，同时相比1990-1991年，2009-2010年由于高血压发生CKD患者人数增加CaoY,etal.IntUrolNephrol.2012Aug;44(4):1269-76.中国CKD患病的病因学分析结果患者患病率%现在是7页\一共有65页\编辑于星期二血压越高，肾病进展风险越高RaveraM,etal.JAmSocNephrol.2006Apr;17(4Suppl2):S98-103.110-11912-129130-139140-159>1601086420蛋白尿＜1g/d蛋白尿≥1g/d检索MEDLINE数据库中1977年-1999年的研究，对22610例CKD患者评估血压、蛋白尿排泄与慢性肾病进展的关系，平均随访时间2.2年血压越高，肾病进展风险越高，尤其是蛋白尿排泄≥1g/d的CKD患者ESRD*或DSC**相对风险*ESRD：终末期肾病**DSC：血肌酐浓度加倍现在是8页\一共有65页\编辑于星期二随着血压升高,ESRD发生风险显著提高MasahikoTozawa,,etal.Hypertension2003;41;1341-1345.重度高血压中度高血压轻度高血压正常范围的高限正常血压最佳血压男性（n=46881）2.010相对风险女性（n=51878）2.010相对风险终末期肾病：ESRDSBP每提高10mmHg，男性和女性的ESRD风险提高29%和34%，P<0.0001DBP每提高10mmHg，男性和女性的ESRD风险则提高56%和69%，P<0.0001现在是9页\一共有65页\编辑于星期二高血压是CKD患者最常见的共患病AmJKidneyDis,2010.55(3Suppl2):p.S23-33.一项系统性分析，纳入肾早期评估项目（KEEP）和国家健康营养调研（NHANES）中65岁以上老年人各27017,5538例。结果显示CKD患者常伴有高血压、糖尿病、心血管疾病等多个共患病，其中高血压最为常见。现在是10页\一共有65页\编辑于星期二CKD患者的心肾病理改变Kahn,M.R.,etal.,NatRevCardiol,2013.10(5):p.261-73.肾内科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2015.p371尿毒症性心肌病主要表现为左室肥大、左室扩张、左室收缩功能障碍冠心病瓣膜钙化传导阻滞动脉粥样硬化动脉中层钙化小动脉硬化CKD与CVD互为因果，相互促进疾病进展肾小球硬化蛋白尿eGFR下降现在是11页\一共有65页\编辑于星期二随着肾功能

恶化CKD患者心血管事件和死亡风险显著增高NEnglJMed.

2004;351(13):1296-305.4035302520151050≥6045-5930-4415-29<152.113.6511.2921.8036.60估计肾小球滤过率（ml/min/1.73m2）心血管事件年龄标化率（/100患者年）事件例数73,10834,69018,5808809382414121086420≥6045-5930-4415-290.761.084.7611.3614.14估计肾小球滤过率（ml/min/1.73m2）全因死亡年龄标化率（/100患者年）事件例数25,80311,569780244081842<15现在是12页\一共有65页\编辑于星期二高血压是中国CKD患者主要死亡原因LiuM,etal.ZhonghuaLiuXingBingXueZaZhi.2014;35(6):680-3.使用2010年全球疾病负担研究(GBD2010)中国部分的方法和结果，利用人群平均收缩压、人群死亡、伤残损失寿命年(YLL)、早逝损失寿命年(YLD)和伤残调整寿命年(DALY)数据，以及校正了回归稀释系数的血压与相关疾病的联系强度数据，计算2010年中国人群归因于高血压的死亡、YLL、YLD和DALY，定量评估中国人群高血压的疾病负担。2010年我国分性别、年龄别高血压所致慢性肾病死亡的归因危险度归因危险度(%)现在是13页\一共有65页\编辑于星期二

小结高血压是CKD患者最常见的共患病；而在中国CKD患者中，高血压不仅患病率高，而且达标率低高血压控制不佳可使肾功能进一步恶化，并进一步升高心血管事件风险和心血管死亡风险GBD2010中国研究显示：高血压是中国CKD患者的主要致死原因证据提示：CKD患者需要重视高血压的管理现在是14页\一共有65页\编辑于星期二内容CKD患者需要重视高血压的管理1

降压带来的获益主要是血压降低本身2纵观指南，看CKD高血压治疗的趋势3现在是15页\一共有65页\编辑于星期二严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险CKD高血压患者降压达标有重要意义CKD患者血压管理的需求

2007ESC/ESH高血压指南2K/DOQI慢性肾病高血压指南1KDIGOCKD血压管理指南3AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.KidneyInternationalSupplements2012Dec;2(5)现在是16页\一共有65页\编辑于星期二血压控制不佳：肾脏功能持续恶化付治卿,等.临床荟萃2004,

19(8):469-471BakrisGL,etal.ClinJAmSocNephrol,2009.4(3):p.517-9.降压治疗成为处理各种形式的慢性肾脏疾病的最重要的干预措施血压升高肾动脉痉挛，血流量降低肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾缺血缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭缺血激活局部RAS系统，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白(FN)，层粘连1蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加肾脏疾病血压进一步升高肾脏功能恶化现在是17页\一共有65页\编辑于星期二严格控制血压可延缓肾功能恶化更严格的血压控制可延缓GFR的下降BarkrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42130/85mmHg140/90mmHg未经治疗的高血压平均动脉压（mmHg）GFR的下降速度（每年ml/min）控制血压低于140/90mmHg,GFR的下降大约为每年5ml/min控制血压低于130/85mmHg，GFR的下降大约为每年2ml/min综合慢性肾病降压的大型研究来看，GFR的下降速度与血压有关现在是18页\一共有65页\编辑于星期二降压治疗降低CKD患者，尤其是伴蛋白尿患者肾功能衰竭风险严格控压更好标准控压更好纳入11例研究共5308例CKD患者，进行meta-分析，结果显示，严格控制血压可降低CKD患者肾功能衰竭风险，尤其是伴蛋白尿CKD患者严格控压后肾功能衰竭风险更低LvJ,etal.CMAJ.2013Aug6;185(11):949-57.现在是19页\一共有65页\编辑于星期二蛋白尿是心肾靶器官损害的敏感指标HemmelgarnBR,etal.JAMA.2010Feb3;303(5):423-9.尿蛋白正常：ACR<30mg/g中度尿蛋白：ACR

30-300mg/g重度尿蛋白：ACR>300mg/g一项前瞻性队列研究纳入920985例受试者，中位随访35个月，旨在研究GFR下降、尿蛋白和不良临床结局之间的关系急性心肌梗死发生率ESRD发生率ACR:尿白蛋白肌酐比20现在是20页\一共有65页\编辑于星期二2014年荟萃分析显示，若能早期降低蛋白尿水平，可显著降低肾病进展和死亡风险达26%早期的尿蛋白下降与临床结局风险的降低有关。蛋白尿每下降50%，血肌酐翻倍、进展至ESRD或死亡终点风险显著降低26%。（HR=0.74,95%CI：）InkerLA,etal.AmJKidneyDis.2014Jul;64(1):74-85.灰色：研究超过一种干预；黑色：RASIvs安慰剂；红色：RASIvsCCB；绿色：强化血压；紫红色：免疫抑制疗法现在是21页\一共有65页\编辑于星期二BMJ.2013Oct3;347:f5680.血压降低

可使CKD患者心血管事件发生风险降低收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示，eGFR≥60和eGFR<60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡不同收缩压降低值mmHg对数转换风险比现在是22页\一共有65页\编辑于星期二国际指南

强调：降压带来的获益主要是血压降低本身降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重2013ESH高血压指南2JNC8高血压指南1高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值2.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.现在是23页\一共有65页\编辑于星期二指南对于CKD患者的血压管理是如何建议的？现在是24页\一共有65页\编辑于星期二随着指南变迁：

对CKD的管理由局限的终末期扩大到了CKD的全程1997年DOQI(透析生存质量指导工作组)——重点关注终末期肾病的管理1999年NKF(美国肾脏病基金会)——关注更早期慢性肾脏疾病2002年KDOQI(肾脏病生存质量工作组)——早期干预及全程干预肾脏病Dfor“dialysis”waschangedtoDfor“disease”指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病现在是25页\一共有65页\编辑于星期二K/DOQI指南对血压控制目标值的建议

K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients

透析前血压<140/90mmHg透析后血压<130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines

没有推荐血液透析患者血压控制目标值K/DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1-4期血压目标值<130/80mmHg(B)没有推荐血液透析患者血压控制目标值现在是26页\一共有65页\编辑于星期二透析高血压患者的降压目标值2011KDOQI透析充分性指南推荐：

透析前：＜140／90mmHg透析后：

＜130／80mmHg证据等级：CPeritDialInt.2011Mar-Apr;31(2):218-39.2011K/DOQI现在是27页\一共有65页\编辑于星期二2012KDIGO指南对血压控制目标值的建议

现在是28页\一共有65页\编辑于星期二CKD患者的血压目标值:＜140/90mmHg伴或不伴糖尿病的CKD患者的血压目标值＜140/90mmHg2013CHEP无蛋白尿的CKD患者血压目标值:＜140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值:＜130/90mmHg2013ESH/ESC各国高血压指南对血压控制目标值的建议

JNC8指南JamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.2014ASH/ISH高危(糖尿病、CKD等)患者的血压目标值:＜140/90mmHg现在是29页\一共有65页\编辑于星期二2014NKF：控制血压，预防CKD2014年4月22-26日于美国拉斯维加斯举办CKD的预防是本届会议的重要议题之一即使是CKD4期，人们对CKD的知晓率仍然很低CKD危险因素高血压糖尿病心血管疾病肾衰家族史BethPiraino,MD,FNKF,BuildingAwarenessofChronicKidneyDiseaseNKF建议对于高危人群(高血压、糖尿病和年龄＞60岁)应每年进行肾病筛查现在是30页\一共有65页\编辑于星期二ACC2015SanDiego

围绕新指南降压目标的讨论仍在继续≥60岁老年人血压目标值＜150/90mmHg是否合理？JNC8对≥60岁老年人血压目标值＜150/90mmHg给予A级推荐但委员会成员17票中5票反对，6票弃权，神经科/卒中专家不在成员之列JNC8只入选质量非常高的RCT研究作为循证证据所有成员都认为针对所有人群理想SBP的关键证据并不足糖尿病和CKD的患者是否应当具有不同的血压目标值？对于合并或不合并肾病的糖尿病患者，血压目标值＜140/90mmHg，大部分可降低至135/85mmHg左右。心血管风险极高危的患者SBP可降低至130mmHg，但不宜＜130mmHg。CKD患者血压目标值＜140/90mmHgPresentedat:ACC2015.SanDiego,California.March16,2015.现在是31页\一共有65页\编辑于星期二ACC2015上围绕

血压管理的临床实践成为受关注的话题之一血压管理是否需要一个简单、可实践性的全球化通用指南？在中低收入国家和低收入国家，高血压流行率更高，大部分指南都不适用于这些国家，需要更简化的高血压管理指南全球化血压管理的关键问题是提高知晓率、提高可及性(降低费用)、提高治疗率、提高依从性和控制率生活方式改变应该被重视，政策指导是关键药物治疗应关注费用、合理优化的联合治疗以及总体CV风险干预一种将高血压指南应用于实践的系统化治疗方案血压目标是可以实现的系统性的、基于指南指导的治疗方案可以降低医生惰性并具有良好耐受性团队合作可以分担工作负担以优化病人随访管理与患者建立伙伴关系是血压达标的重要组成部分Presentedat:ACC2015.SanDiego,California.March16,2015.现在是32页\一共有65页\编辑于星期二ESH2015上权威专家

对肾病患者理想血压控制目标展开了热烈讨论正方：肾病患者血压控制目标应＜140/90mmHg反方：肾病患者需要更严格的血压控制目标GeorgeL.Bakris美国芝加哥大学医学教授JosepRedon西班牙瓦伦西亚大学医学教授AASK研究显示，128/78mmHg与141/85mmHg组相比，血压水平控制得更低并不能延缓高血压肾病进展REIN-2研表明,强化降压并未能提供更多的肾脏保护一项队列研究纳入651749例非透析依赖的CKD患者收缩压和舒张压水平与死亡率均呈U形相关，血压过低或过高均与更高的死亡率相关，收缩压水平在140~160mmHg和舒张压水平在80~90mmHg时死亡率最低KEEP研究,选择16129例3期CKD患者，随访2.87年，进展为ESRD的风险从收缩压≥140mmHg开始升高，舒张压≥90mmHg的患者ESRD风险也升高，提示140/90mmHg是合理的血压控制目标MDRD研究后续随访12年，发现强化血压控制组（<130/85mmHg）与常规组（<140/90mmHg）相比，结果提示对严重CKD患者，较低的血压水平能降低ESRD和全因死亡风险AASK研究后续进行队列研究总随访时间达到10年。结果发现，尽管常规血压控制组与强化血压控制组在主要终点CKD进展上无显著差异，但是血压水平对预后的影响与基线蛋白尿水平相关一项荟萃分析也显示，基线无蛋白尿者，强化血压控制与常规血压控制对CKD进展的影响无差异（风险比；基线有蛋白尿者，强化血压控制可减少CKD进展现在是33页\一共有65页\编辑于星期二降压治疗领域又一重磅的大型临床研究问世

为了挽救更多人生命，SPRINT研究提前终止在美国纪念9-11当天，纽约时报报道了另一则重要新闻：《Lifesavingstudypointstooverhaulintreatinghighbloodpressure》美国联邦卫生部门正式宣布，一项最初由NHLBI主导，NIH基金参与的大型临床研究SystolicBloodPressureInterventionTrial(SPRINT)提前终止，因为试验结果已经非常明确清楚，为了挽救更多人生命，无需等到原定的2017年结项时间到来，立刻公布研究结果。SPRINT研究的初步结果显示，强化降压（收缩压降至120mmHg）与传统降压目标（140mmHg）相比可使患者的死亡风险降低约1/4，心血管事件风险降低约1/3。现在是34页\一共有65页\编辑于星期二SPRINT结果发表

将为某些高血压人群提供最佳控制目标的新证据SPRINT结果表明：降压本身带来的获益显而易见，血压达标是实现患者获益的关键SBP＜140mmHgSBP＜120mmHg死亡风险CV事件风险≈25%≈30%现在是35页\一共有65页\编辑于星期二CKD患者血压早期达标，获益更大？现在是36页\一共有65页\编辑于星期二针对CKD高血压患者，“早期达标”是指在患者可耐受情况下，使血压在合理时间内（2-4周）尽快达标现在是37页\一共有65页\编辑于星期二AHA/ACC/CDC专家建议书：

推荐在2-4周评估血压是否达标，不达标调整治疗方案SBP＞160mmHg或DBP＞100mmHg（二级高血压患者）：推荐联合使用两种降压药生活方式干预并采用噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或考虑ACEI联合CCB推荐在2-4周后评估是否达标若不达标调整治疗方案Hypertension.2013;00:000–000.现在是38页\一共有65页\编辑于星期二美国JNC8高血压指南JNC8指南：降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标。若治疗一个月内血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于于2013年12月17日发布2014美国高血压指南（JNC8指南）现在是39页\一共有65页\编辑于星期二CKD患者往往需要多药联合才能有效控制血压AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.40现在是40页\一共有65页\编辑于星期二早期有效降压，显著降低心血管事件发生风险*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;†P<0.01.WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)OddsRatio95%CI****0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组1个月内有效降压显著减少各项心血管事件现在是41页\一共有65页\编辑于星期二小结CKD高血压患者降压达标有重要意义围绕新指南降压目标的讨论仍在继续CKD患者理想血压控制目标展开了热烈讨论CKD患者血压早期达标，获益更大现在是42页\一共有65页\编辑于星期二内容CKD患者需要重视高血压的管理1降压带来的获益主要是血压降低本身2

纵观指南，看CKD高血压治疗的趋势3现在是43页\一共有65页\编辑于星期二RAAS抑制剂ACEI与ARB有何差异?现在是44页\一共有65页\编辑于星期二RAAS激活

是CKD患者的心肾病理改变的重要机制之一Kahn,M.R.,etal.,NatRevNephrol,2013.9(2):p.99-111.CKD和CVD具有多个相同的风险因素，因此CKD与CVD进展是多个风险因素共同作用的综合结果。而RAAS激活是其中极为重要的一环现在是45页\一共有65页\编辑于星期二RAAS激活

在CKD患者心肾病变进程中的作用Neutel,J.M.,JHumHypertens,2004.18(9):p.599-606.RAAS激活心脏肾脏肾脏通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收血管正性肌力作用致心律失常作用心脏收缩血管肾小球内压增加蛋白尿肾小球硬化血管血管重塑动脉粥样硬化心肌肥厚短期作用长期作用现在是46页\一共有65页\编辑于星期二RAAS抑制剂的心肾保护作用Neutel,J.M.,JHumHypertens,2004.18(9):p.599-606.RAAS激活心脏肾脏肾脏通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收血管正性肌力作用致心律失常作用心脏收缩血管肾小球内压增加蛋白尿肾小球硬化血管血管重塑动脉粥样硬化心肌肥厚短期作用长期作用RAAS抑制剂××××××现在是47页\一共有65页\编辑于星期二2012KDIGO指南：

RAAS抑制剂可降低尿白蛋白，改善心血管预后KidneyIntSuppl.2012;2(5):337-414.推荐RAAS抑制剂用于CKD伴尿白蛋白增加的人群，因其可改善心、肾预后现在是48页\一共有65页\编辑于星期二对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的使用对临床结局有显著改善，而非强化降压A：RASIvs安慰剂B：RASIvsCCBC：强化降压D：低蛋白饮食E：免疫抑制剂InkerLA,etal.AmJKidneyDis.2014Jul;,64(1):74-85.现在是49页\一共有65页\编辑于星期二ACEI与ARB作用机制比较肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2

受体

血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1

受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEIARBPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.现在是50页\一共有65页\编辑于星期二荟萃分析：

ACEI较ARB更显著降低全因死亡风险全因死亡风险降低（%）注：各结果均为与对照组相比与对照组相比，ACEI显著降低高血压患者全因死亡率达10%（P=0.004），而ARB对患者死亡率无明显影响（P=0.683）。ACE抑制剂与ARB两组间差异具统计学意义（P=0.036）vanVarkLC,etal.EurHeartJ.2012;33(16):2088-97.1%10%P=0.683P=0.004死亡风险降低P=0.036荟萃分析汇总了20项研究心血管发病率-死亡率的临床试验，共纳入158,998例高血压患者。将患者随机分至RAAS抑制剂（ACEI或ARB）治疗组或对照组，平均随访4.3年现在是51页\一共有65页\编辑于星期二荟萃分析：

ACEI可独立于血压因素之外较ARB显著降低冠心病风险冠心病风险（%）回归分析显示，在排除不同降压效果的影响后，相较于安慰剂或其它降压方案，ACEI显著降低冠心病风险达9%，而ARB增加冠心病风险8%.BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration,etal.JHypertens.2007;25(5):951-8.12840-4-8-12ACEI组ARB组P=0.0028%-9%注：各结果均为与安慰剂或其他降压方案相比该荟萃分析纳入26项比较ACEI或ARB与安慰剂或其他降压方案的大型研究，涉及146,838例高血压或心血管疾病高危患者现在是52页\一共有65页\编辑于星期二荟萃分析：ACEI

显著降低患者全因死亡率与远期心血管疾病发生风险SavareseG,etal.JAmCollCardiol.2013;61(2):131-42.在远期心血管事件风险方面，ACEI较安慰剂可显著降低患者全因死亡、心梗和新发心衰风险，而ARB相对安慰剂则无此优势。OR值（优势比）1.1心梗事件P<0.001NSOR值（优势比）1.1全因死亡事件P=0.008NSOR值（优势比）1.1新发心衰事件P=0.001NS注：所有结果均为ACEIs、ARBs与安慰剂组比较ACEIsARBs2013年JACC荟萃分析共纳入26项随机试验，比较ACEI或ARB相较于安慰剂对108,212例非心衰高血压患者远期心血管事件的影响现在是53页\一共有65页\编辑于星期二指南推荐

ACEI为CKD患者降压首选药物之一2012KDIGO和2013ESH/ESC指南奠定了ACEI在伴蛋白尿CKD患者中的基石地位，JNC8的推荐主要基于3个高质量RCT——AASK、ESPIRAL和AVER，其中ESPIRAL研究纳入合并原发性肾病的患者（24个月内血清肌酐值升高25%或至少0.5mg/dL），研究结果显示ACEI治疗可显著改善肾脏预后，强化了ACEI在CKD患者中的基石地位。1.JAMA.JNC82014,5;311(5):507-20.2.KidneyIntSuppl.2012;2(5):337-414.3.Mancia,G.,etal.,2013ESH/ESCguidelines.EurHeartJ,2013.34(28):p.2159-219.指南推荐内容推荐级别JNC8指南1对≥18岁伴CKD的高血压患者，起始或加用降压治疗应包含ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何B2012KDIGO高血压指南2合并白蛋白尿水平为>300mg/24小时的糖尿病或非糖尿病患者推荐ACEI/ARB治疗1B2013ESH/ESC高血压指南3RAS抑制剂可较其他降压药物更有效降低白蛋白尿，推荐用于对伴微量白蛋白尿或明显蛋白尿的高血压患者降压达标常需联合治疗，推荐RAS抑制剂与其他降压药物的联合方案IA现在是54页\一共有65页\编辑于星期二小结CKD患者同时具有心肾病变，RAAS抑制剂具有独特的心肾保护作用ACEI因其良好的作用机制和翔实的临床证据，得到多个指南的首要推荐系列研究证实ACEI具有心、肾保护机制，减少微量白蛋白尿，降低心血管事件风险现在是55页\一共有65页\编辑于星期二CKD患者降压治疗中，CCB地位逐渐提升?现在是56页\一共有65页\编辑于星期二ESC指南：

高血压合并慢性肾脏病（CKD）降压方案ManciaGetal.JournalofHypertension2013,31:1281–1357血压目标值更低伴蛋白尿时，RAAS抑制剂首选血压难以控制，常需联合治疗；

建议RAS抑制剂与其他降压药联合应用；

不建议两种RAS抑制剂联合使用；不建议CKD患者使用醛固酮拮抗剂，尤其是与RAS抑制剂联用；

二氢吡啶类CCB联合RAAS抑制剂是推荐的优选联合方案之一。CCB：钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；RAS：肾素-血管紧张素系统MON-SL-0077-150528-160528现在是57页\一共有65页\编辑于星期二CCB类药物之间具有差异KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.KidneyIntSuppl.2012;2(5):337-414.通常的观点CCB主要扩张入球小动脉→肾小球毛细血管压力↑→对肾小球产生不利影响新证据(2007年发表)不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型KDIGO，改善全球肾脏病预后组织“不同CCB差别很大。CKD患者使用CCB进行降压治疗时，需要考虑到CCB的异质性、患者的并发症以及用药情况。”循证证据指南推荐——2012年KDIGO慢性肾

脏病患者血压管理指南CCB：钙拮抗剂；CKD