肝衰竭的内科综合治疗

原则早期诊断，早期治疗防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症现在是1页\一共有43页\编辑于星期四模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植现在是2页\一共有43页\编辑于星期四急性肝衰竭的存活率

--仅3-4级肝性脑病01020304050607073-7677-7980-8283-8586-8889-9192-94年存活率存活率甘露醇肝移植现在是3页\一共有43页\编辑于星期四5060708090100病死率70年代80年代90年代急性肝衰竭亚急性肝衰竭Ⅰ当前的病死率问题（日本）现在是4页\一共有43页\编辑于星期四204060801001974年前1975年后19801983-19861986-1990时间病死率（%）现在是5页\一共有43页\编辑于星期四

25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。现在是6页\一共有43页\编辑于星期四25例存活病人的肝活检病理学诊断

例数

亚急性重型肝炎（早期）

7

慢性肝炎（轻型）

9

慢性肝炎（中型）

7

亚急性重型肝炎+肝硬化

2

现在是7页\一共有43页\编辑于星期四基本临床表现肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）现在是8页\一共有43页\编辑于星期四肝性脑病新分类法类型定义亚组临床特点A型B型C型急性肝衰竭相关脑病有门－体分流而无肝细胞损害脑病肝硬化及门静脉高压或有门－体分流发作性有诱因自发性复发性持续性轻重依赖治疗轻微现在是9页\一共有43页\编辑于星期四肝性脑病的治疗方案治疗目的提供支持治疗确定和去除诱因从肠道中减少氨的形成评估长期治疗须要的可能性如肝移植现在是10页\一共有43页\编辑于星期四肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒现在是11页\一共有43页\编辑于星期四

肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。现在是12页\一共有43页\编辑于星期四杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察平均剂量：47.8ml/d精神症状：88.0%脑电图：86.7%总有效率：96.7%血氨：72.9%扑翼样震颤：96.2%数字连接实验：69.7%现在是13页\一共有43页\编辑于星期四雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)

鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。现在是14页\一共有43页\编辑于星期四表17例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用指标制冷前平均值制冷后平均值脑血流量10344*（ml.Kg-1.min-1）颅内压（mmHg）4516*脑灌注压(mmHg)4570*脑对氨的代谢率260-3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P<0.05现在是15页\一共有43页\编辑于星期四肝硬化肝性脑病的治疗步骤急性治疗

纠正诱发因素静脉补液OA静滴乳果糖灌肠（胃管）氟马西尼慢性处理避免诱因OA口服口服乳果糖锌补充考虑肝移植继续监护观察补液抗生素蔬菜等食物补充BCAA如果蛋白耐受<50g可考虑

现在是16页\一共有43页\编辑于星期四脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿产生脑水肿则易导致脑疝。现在是17页\一共有43页\编辑于星期四

脑水肿防治

脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol）20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次现在是18页\一共有43页\编辑于星期四颅内压的监测现在是19页\一共有43页\编辑于星期四每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系VIVIIIIII0010203040ICPmax(mmHg)y=5.47+2.6x,r=0.385

p<0.01,n=97肝昏迷等级现在是20页\一共有43页\编辑于星期四凝血障碍凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ因子VII、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等。抗凝物质合成减少抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白C等现在是21页\一共有43页\编辑于星期四凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常现在是22页\一共有43页\编辑于星期四出血的防治凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是Ⅴ因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿增加机体抗感染能力现在是23页\一共有43页\编辑于星期四肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿；24小时尿量<400-500ml无尿：24小时尿量<40-50ml现在是24页\一共有43页\编辑于星期四肝肾综合征

分型

I型II型心脏指数正常或降低升高血压正常或降低降低（下降4KPa）周围血管阻力正常或升高降低容量降低正常尿Na含量<10umol/L<10umol/L动静脉氧差正常减少发病数少见多见其他表现难治性腹水肝性脑病肝静脉契压升高肝脏进一步损害的下腔静脉与右房压力诱因如手术、出血递度增加现在是25页\一共有43页\编辑于星期四肝肾综合征的处理严格控制摄入量不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。现在是26页\一共有43页\编辑于星期四肝肾综合征的处理利尿剂的应用：速尿、安体舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用654－2有改善微循环的作用现在是27页\一共有43页\编辑于星期四肝肾综合征的处理透析治疗：无效造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。支持病人度过HRS，等待肝移植。现在是28页\一共有43页\编辑于星期四表29例肝肾综合征患者特利加压素（terlioressin）或安慰剂组对血液动力学、肾功能和激素的作用

对照组安慰剂组特别加压素

基础动脉压(mmHg)80±483±376±5安慰剂或特利加压素治疗后60分钟的动脉压(mmHg)79±588±5*基础心率(心率/分)80±385±282±3安慰剂或特别加压素治疗后60分钟的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分）15±216±327±4**尿钠排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血浆浓度（pg/ml）肾素231±66202±70112±38**醛固酮1352±331227±3781098±413**心钠素0.3±0.31.2±0.6***动脉压和心率测定值是每天晚上8时*:与基线和安慰剂比较，P<0.05；**:与对照组和安慰剂比较，P<0.05；***：与对照组比较，P<0.05

现在是29页\一共有43页\编辑于星期四感染原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和肠道感染真菌感染现在是30页\一共有43页\编辑于星期四提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇----降低肠道PH、降低血氨----抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生----轻泻可排出肠道内腐败物质现在是31页\一共有43页\编辑于星期四提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收微生态制剂----纠正菌群失调----减少内毒素产生肠道内营养----保护肠粘膜正常结构和屏障功能现在是32页\一共有43页\编辑于星期四提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫功能胸腺素α1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反应降低内毒素血症降低TNFα、IL-6现在是33页\一共有43页\编辑于星期四菌毒并治抗生素应用抗感染导致内毒素释放抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群β－内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类现在是34页\一共有43页\编辑于星期四多粘菌素B抗内毒素作用对肾脏有毒性未能直接用于人体抗内毒素的治疗现在是35页\一共有43页\编辑于星期四应用药物胶链技术多粘菌素β与Dextran70连接可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力须进一步验证现在是36页\一共有43页\编辑于星期四内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性有待进一步探讨现在是37页\一共有43页\编辑于星期四细胞因子拮抗剂可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中。现在是38页\一共有43页\编辑于星期四