重症药疹的诊断治疗及病例展示吴

重症药疹的诊断与治疗吴剑波武汉大学中南医院2011-10-19现在是1页\一共有148页\编辑于星期二提纲药疹概述重症药疹（SDE）小结现在是2页\一共有148页\编辑于星期二重症药疹急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）剥脱性皮炎型药疹（ED）重症多形红斑型药疹（SJS）中毒性表皮坏死松解型药疹（TEN）药物超敏反应综合征（DHS或DRESS）重症大疱性药疹（SBDE）：主要包括SJS与TEN现在是3页\一共有148页\编辑于星期二病例1一般资料李霖声，男，4岁，河南人。主诉2010-06-17面颈部红斑3天，扩展全身伴痛痒1天现在是4页\一共有148页\编辑于星期二临床图片现在是5页\一共有148页\编辑于星期二现在是6页\一共有148页\编辑于星期二病史01现病史3日前口周突发红斑，伴轻度瘙痒；此后皮迅速扩展至面部、颈部。近1日皮损更扩展至躯干、上肢，伴痛痒。起病以来，无发热、患者精神、食欲可、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显下降。既往史近一个月来一直在幼儿园服用“苏叶、霍香”等四味中药所制的防手足口病汤剂。平素被蚊虫咬伤后局部易红肿、渗液。出生1个月时曾因口腔感染患“真菌血症”。现在是7页\一共有148页\编辑于星期二病史02个人史青霉素皮试过敏，否认食物过敏史家族史无特殊婚产史月经史现在是8页\一共有148页\编辑于星期二体检生命体征T36.8℃，P108次／分，R22次／分。神志清楚，检查合作心肺腹体检咽无充血，扁桃体无肿大。浅表淋巴结无肿大。心肺腹无阳性发现。皮肤科检查口周、红斑、糜烂、黄色渗液、结痂，可见放射状皲裂；眼周少许分泌物；耳廓、阴茎、阴囊皮肤亦可见小片表皮剥脱，尼氏征阳性；胸、背部及上肢屈侧可见片状红斑，颈部红斑之上可见浅表密集小脓疱。现在是9页\一共有148页\编辑于星期二辅助检查三大常规血常规：WBC12G/L，NEU75.9%，LYM17.3%，EOS11.7%；尿常规：基本正常。血生化检查肝肾功能：ALP147，余无异常；电解质无异常，影像学检查细菌学检查（2010-06-21）血培养：阴性胸前脓疱革兰氏染色：可见大量红染中性粒细胞及少许淋巴细胞，未见细菌；脓液细菌培养加药敏：金葡菌MSSA，对苯唑西林、左氧氟沙星、万古霉素等均敏感。

现在是10页\一共有148页\编辑于星期二诊断与鉴别诊断1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其他感染性发疹：细菌败血症、猩红热---56现在是11页\一共有148页\编辑于星期二治疗经过01治疗方案抗菌素（阿奇霉素、夫西地酸钠）抗炎（氢化可的松100-300mg/d)局部：盐水庆大湿敷、金黄油外用、口眼生殖器粘膜护理反应与调整22日（入院第5d）患者诉痛痒症状加重，查体T37.3℃，皮肤红斑增多，胸前、腹股沟、肘伸侧有小脓疱，背部、臀部可见大面积表皮松解剥脱。加用丙种球蛋白7.5mgivgttqdX4d。现在是12页\一共有148页\编辑于星期二治疗经过02调整后反应加用IVIG次日患儿体温即恢复正常，皮损红斑减退、痛痒减轻；4日后红斑消退，无新发皮疹，尼氏征阴性。随访住院13天后痊愈出院（2010-06-30）。出院后半月复诊：痊愈无复发。现在是13页\一共有148页\编辑于星期二现在是14页\一共有148页\编辑于星期二临床图片现在是15页\一共有148页\编辑于星期二临床图片现在是16页\一共有148页\编辑于星期二临床图片现在是17页\一共有148页\编辑于星期二临床图片现在是18页\一共有148页\编辑于星期二诊断与鉴别诊断1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其他感染性发疹：细菌败血症、猩红热---56现在是19页\一共有148页\编辑于星期二药疹概述现在是20页\一共有148页\编辑于星期二药疹的基本概念定义：药物通过口服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严重者可累及机体的其他系统，甚至危及生命。

由药物引起的非治疗性反应统称为药物不良反应，药疹仅是其中的一种表现形式。现在是21页\一共有148页\编辑于星期二个体因素：不同个体、同一个体在不同时期对药物敏感性都不尽相同。药物因素：任何药物均有可能引起药疹，常见的有：抗生素：青霉素类、头孢类、磺胺类。解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、扑热息痛等。镇静催眠药及抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平等。异种血清制剂及疫苗：破伤风抗毒素、狂犬病疫苗等。其它：各种生物制剂、中药、抗痛风药等。病因学现在是22页\一共有148页\编辑于星期二超敏反应：占多数非超敏反应：相对少见发病机制现在是23页\一共有148页\编辑于星期二

I-IV型超敏反应均可：I型超敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克等。II型超敏反应：溶血性贫血、血小板减少性紫癜等。III型超敏反应：血管炎、血清病等。IV型超敏反应：湿疹样、麻疹样、剥脱性皮炎型药疹等。未知类型的超敏反应：光敏性药疹、药物性红斑狼疮等。发病机制1-超敏反应现在是24页\一共有148页\编辑于星期二发病机制2-非超敏反应免疫效应途径的非免疫活化：阿司匹林直接诱导肥大细胞脱颗粒；造影剂可直接激活补体，导致肥大细胞释放组胺；NSAIDs可抑制环氧化酶、增加白三烯水平引起皮疹；过量反应：多见于老年人及肝肾功能受损者；蓄积作用：如碘化物、砷剂、重金属等。代谢酶的缺陷或抑制：苯妥英纳超敏反应综合征等。现在是25页\一共有148页\编辑于星期二药疹的临床类型固定性药疹荨麻疹及血管性水肿型麻疹或猩红热样发疹型湿疹样型药疹紫癜型药疹扁平苔藓样型光敏皮炎型痤疮样型血管炎型多形红斑型（含重症多形红斑型）大疱性表皮松解萎缩坏死型

剥脱性皮炎或红皮病型泛发脓疱型药物超敏反应综合征型现在是26页\一共有148页\编辑于星期二诊断：服药史+潜伏期+典型皮损鉴别诊断：根据皮损类型与相应疾病鉴别。实验室检查：可分体内和体外两类，不成熟，临床开展少。体内试验：皮肤试验：皮内试验、划破试验、点刺试验、斑贴试验药物激发试验：有一定危险性。体外试验：嗜硷粒细胞脱颗粒试验放射变应原吸附试验淋巴细胞转化试验诊断与鉴别诊断现在是27页\一共有148页\编辑于星期二治疗轻型药疹的治疗：常规抗过敏治疗抗组胺药维生素C、钙剂小到中等剂量皮质激素局部治疗：遵照通用的皮炎外用药原则。重型药疹的治疗:及早足量使用糖皮质激素防治继发感染加强支持疗法加强护理及局部外用药治疗现在是28页\一共有148页\编辑于星期二急性泛发性发疹型脓疱病

（AGEP）现在是29页\一共有148页\编辑于星期二病例2现在是30页\一共有148页\编辑于星期二现在是31页\一共有148页\编辑于星期二现在是32页\一共有148页\编辑于星期二现在是33页\一共有148页\编辑于星期二现在是34页\一共有148页\编辑于星期二AGEP概述属重症药疹，又名中毒性脓皮病，特征是：急性发病皮疹泛发全身典型皮疹为非毛囊性无菌小脓疱病程7-14天，有自限性现在是35页\一共有148页\编辑于星期二AGEP概述本病1980年由Beylot等首先报告90%AGEP发病与药物有关，其次是病毒及接触汞剂。后者常在用药1～2d发病，被认为是对汞制剂的一种超敏反应。现在是36页\一共有148页\编辑于星期二AGEP常见致敏药物青霉素类抗生素头孢类抗生素大环内酯类抗生素其它抗生素：林可类、喹诺酮类其它：解热镇痛药、感冒药、中药等磺胺类药物很少引起AGEP。现在是37页\一共有148页\编辑于星期二AGEP的发病机制目前机制不明，可能主要与细胞介导的免疫反应有关。近年研究认为：AGEP患者的角质形成细胞和药物特异性淋巴细胞通过分泌IL-8和GM-CSF，使中性粒细胞聚集到表皮内,从而引发脓疱性皮损。现在是38页\一共有148页\编辑于星期二AGEP的临床表现急性发病，潜伏期短，多数不超过5天皮疹常初发于面部及褶皱处，后泛发全身典型皮损为针头大小、浅表非毛囊性无菌脓疱，散在或密集，重者可呈脓湖。多有灼热或痒感。停药后几天脓疱可渐消退，并伴大片脱屑。偶有淤斑、紫癜、多形红斑样皮疹可伴寒战、高热、白细胞增高、EC增多、低钙血症、肾衰等现在是39页\一共有148页\编辑于星期二AGEP的诊断Roujeau等归纳AGEP具有下列5项临床特征：在水肿性红斑基础上密集非毛囊性小脓疱(直径<5mm,)，可伴紫癜及靶形损害组织病理学改变示表皮内及棘层上海绵状Kogoj脓肿，并可合并真皮水肿、白细胞碎裂性血管炎、血管周围EC细胞浸润或局灶性KC坏死等发热：体温超过38℃外周血中性粒细胞计数增多，多>7.0×109/L脓疱在15d内消退现在是40页\一共有148页\编辑于星期二AGEP的鉴别诊断泛发性脓疱型银屑病：有银屑病病史其他无菌性脓疱病：发病多较缓慢化脓感染性皮肤病：大疱性脓疱疮、SSSS、脓毒败血症现在是41页\一共有148页\编辑于星期二AGEP的治疗去除诱因对症治疗是否加用抗生素？是否加用解热药？是否加用皮质激素？中小剂量激素通常可控制病情少数皮疹可转化为TEN或ED现在是42页\一共有148页\编辑于星期二病例3王XX，5岁女童。鼻周脓疱5天，泛发全身伴发热1天。曾用抗菌药，具体不详。以往患“变应性鼻炎”半年，对芒果过敏。查体：T37.7度，咽充血，扁桃体2度肿大。面颈躯干、四肢屈侧大片水肿性红斑，表面密集的浅表小脓炮，以口周、耳后，腋下，脐周，腹股沟显著，无水疱，尼氏征阴性。现在是43页\一共有148页\编辑于星期二现在是44页\一共有148页\编辑于星期二现在是45页\一共有148页\编辑于星期二病例3拟诊：AGEP？入院后辅助检查：血WBC10.95；LYM27.3%PMN61.2%；HGB139g/L；PLT386尿常规：阴性。心电图：正常。治疗经过：地塞米松5mg/dX7d，3mgX3d；齐宏0.25/d，苯海拉明20mgimbid。用药后第2日脓庖渐干，第3天就明显好转，但瘙痒明显，1周后基本痊愈。现在是46页\一共有148页\编辑于星期二现在是47页\一共有148页\编辑于星期二现在是48页\一共有148页\编辑于星期二剥脱性皮炎或红皮病型药疹

（ED）现在是49页\一共有148页\编辑于星期二红皮病型药疹概述1属重症药疹，特点是：全身90%以上皮肤受累急性期全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液慢性期皮肤浸润、肥厚、大量脱屑常伴有粘膜充血、水肿、糜烂常伴有发热、淋巴结肿大等全身症状现在是50页\一共有148页\编辑于星期二红皮病型药疹概述2初次用药者潜伏期多在20天以上可由麻疹样可猩红热样药疹发展而来，也可直接发生病程较长，常在一个月以上严重者可因全身衰竭或继发感染而死亡死亡率：约10-20%现在是51页\一共有148页\编辑于星期二常见致敏药物抗菌素类：磺胺类、庆大霉素、土霉素、制霉菌素、酮康唑、氯法齐明中枢神经系统药物：苯巴比妥、卡马西平心血管系统药物：奎尼丁、卡托普利、噻吗洛尔、米诺地尔抗痛风药：别嘌呤醇其它：阿司匹林、柳氮磺吡啶、联苯丁酮酸、甲氨喋呤、GM-CSF、阿维A酯现在是52页\一共有148页\编辑于星期二ED的发病机制尚不清楚，可能为迟发性超敏反应：药物代谢的中间活性产物与表皮细胞结合形成完全抗原，激活特异性CD4+T细胞，进而释放细胞因子，吸引淋巴细胞及单核巨噬细胞浸润皮肤，引发炎症现在是53页\一共有148页\编辑于星期二皮肤粘膜损害内脏损害代谢紊乱继发感染实验室异常ED的临床表现现在是54页\一共有148页\编辑于星期二皮损多初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红肿胀，尤以面部或手足部为重两到三周左右，皮肤红肿消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足则呈手套或袜套样剥脱。头发指甲可脱落，口腔粘膜损害可因疼痛影响进食，眼部可出现角膜溃疡。ED的临床表现--皮肤粘膜现在是55页\一共有148页\编辑于星期二淋巴结肿大：皮病性淋巴结炎肝损害：肝脾肿大、黄疸、肝功能衰竭肾损害：蛋白尿、血尿、急性肾衰心血管异常：心率紊乱、右心衰红皮病肠病：脂肪痢内分泌改变：男性女性化、月经失调ED的临床表现--内脏损害现在是56页\一共有148页\编辑于星期二基础代谢率增高体温调节障碍：低体温、发热与体低温交替蛋白质代谢紊乱：低蛋白血症水电解质平衡紊乱：脱水、低血容量、低钠ED的临床表现---代谢紊乱现在是57页\一共有148页\编辑于星期二ED的临床表现—实验室检查血液学异常：贫血、白细胞增高、嗜酸粒细胞增高、血沉增快皮肤组织病理：非特异性炎症改变表皮角化不全、颗粒层消失、棘层肥厚、细胞内与细胞间水肿真皮中上部水肿、血管扩张、血管周混合炎症细胞浸润。现在是58页\一共有148页\编辑于星期二ED的鉴别诊断银屑病型红皮病：有银屑病史其它皮肤病继发的红皮病：起病相对缓慢。肿瘤性红皮病：对治疗抵抗特发性红皮病：排除性诊断发疹型药疹：体表面积90%以下，水肿、浸润等表现较轻感染性疾病：中毒性休克综合征？现在是59页\一共有148页\编辑于星期二现在是60页\一共有148页\编辑于星期二现在是61页\一共有148页\编辑于星期二ED的治疗病因治疗：停用致敏药物对症治疗：及时、足量、足疗程皮质激素运用，或合用IVIG外用药以止痒、消炎、安抚、无刺激性为原则，多用油剂或乳膏，必要时可行浴疗并发症治疗：积极抗感染处理内脏损害及功能障碍支持疗法：纠正水电解质平衡紊乱补充蛋白、热量、维生素现在是62页\一共有148页\编辑于星期二ED的治疗—皮质激素原则：及时、足量、足疗程病情控制指标：体温正常，皮肤红肿消退，部分皮损出现干屑在症状控制一周后开始减量，每次减量1/4-1/3，约1个半月后可停药现在是63页\一共有148页\编辑于星期二ED的治疗—中医中医病机认为ED病在血分，毒热入营、久则气阴两虚、日久成瘀。多分三型论治：热毒蕴结型：化斑解毒汤加减热毒加湿型：清瘟败毒饮加减热盛伤阴型：增液汤加减现在是64页\一共有148页\编辑于星期二病例4

--摘引自谢红付教授PPT现在是65页\一共有148页\编辑于星期二某男，50岁，因服用“感冒通”2天后出现全身皮肤发红、脱屑并有高热，40天后来我院住院治疗。入院诊断：红皮病并皮肤感染入院第1天现在是66页\一共有148页\编辑于星期二

入院后给予泼尼松50mg/d，加替沙星、林可霉素抗炎，1周后皮损明显好转，发热好转。第8天现在是67页\一共有148页\编辑于星期二

住院过程中查胸片有“肺部结核感染”？给予四联抗痨.

2天后全身皮损加重，并出现高热，白细胞升高，同时血培养阳性。第11天现在是68页\一共有148页\编辑于星期二第15天开始停用抗痨药物和加替沙星、林可霉素。改用万古霉素加氨曲南、激素加至100mg/d，病情逐步好转。第27天现在是69页\一共有148页\编辑于星期二重症大疱型型药疹

（SBDE）现在是70页\一共有148页\编辑于星期二SBDE的基本分类重症多形红斑（EMmajor）Stevens-Johnson综合征（SJS）中毒性表皮坏死松解症（TEN）从EM到TEN实质上呈一个连续的病谱。现在是71页\一共有148页\编辑于星期二现在是72页\一共有148页\编辑于星期二现在是73页\一共有148页\编辑于星期二SBDE的进一步分类重症多形红斑（EMm）Stenvens-Johnson综合征（SJS）中毒性表皮坏死松解症（TEN）TEN伴斑点型（SJS进展型）TEN不伴斑点型（暴发型）TEN特殊型：包括泛发性大疱性固定性药疹（GB-FDE）、AGEP转化而成的TEN等SJS与TEN的重叠现在是74页\一共有148页\编辑于星期二SBDE分类简史1866年Hebra首先描述多形性渗出性红斑1922年Stenvens与Johnson首报SJS1956年Lyell首报TEN1967年Lyell将TEN分为四型：金葡菌型、药物型、特发型、其它型。1970年Melish命名SSSS1993年Bastuji-Garin提出按单个皮疹特征及表皮剥脱占体表面积（BSA）比例对SBDE进行分类，为大多数人所接受。现在是75页\一共有148页\编辑于星期二SJS/TEN的基本皮疹特征典型靶样损害：有典型的“三带”：中心紫红，中间高起的苍白水肿环，外围是充血性红斑。非典型靶样损害：有两种：高起的非典型靶样皮疹：仅有两层带区，边界不清扁平的非典型靶样皮疹：以中心水疱或大疱为特征泛发性紫癜性斑疹：现在是76页\一共有148页\编辑于星期二SJS/TEN的现代分类重症多形红斑（EMm）：除粘膜损害外，有典型靶样损害或高起的非典型靶样皮疹。SJS：<10%BSA表皮剥脱。除粘膜损害外，常表现为泛发性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶样皮疹。SJS-TEN重叠：10-30%BSA。皮损兼有SJS、TEN特点，TEN：>30%BSA表皮剥脱。多以SJS样皮疹开始，少数以大片红斑开始，而后发展为大面积表皮剥脱。TEN伴spots：>30%BSA，伴有紫癜性斑或扁平靶型损害。TEN不伴spots：>30%BSA表皮脱落，没有紫癜性斑/扁平靶型损。TEN特殊型：包括GB-FDE等现在是77页\一共有148页\编辑于星期二SJS/TEN的现代分类现在是78页\一共有148页\编辑于星期二SJS/TEN的常见致敏药物短期用药中：磺胺类、氨基青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素等常见长期用药中：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、非甾体抗炎药、别嘌呤醇等常见，多发于用药的开始二个月现在是79页\一共有148页\编辑于星期二SJS/TEN的发病机制细胞免疫机制：FasL/Fas分子介导的KC凋亡药物代谢异常：N-乙酰转移酶活性降低：磺胺引起者药物活性代谢物的解毒机制缺陷：磺胺及抗惊厥药药理遗传学异常：与HLA基因多态型有相关性现在是80页\一共有148页\编辑于星期二FasL/Fas系统简介Fas分子：也叫CD95R，属于TNF/NGF家族，是位于细胞表面的膜蛋白分子，Fas配体（FasL）：也叫CD95L，通常由激活的T细胞所表达。FasL是一种40KD的膜蛋白，可被金属蛋白酶水解为17KD的可溶形式释放。FasL可通过膜接触形式或可溶形式引发Fas+细胞发生凋亡。现在是81页\一共有148页\编辑于星期二SJS/TEN发病的细胞免疫机制TEN的皮肤病理象可见表皮全层“坏死”，现在认为不是坏死，而是角质形成细胞的凋亡。在细胞免疫反应中，CD8+T细胞与单核巨噬细胞可通过释放FasL、TNF及穿孔素引起靶细胞凋亡。在TEN发病中，FasL-Fas分子的相互作用尤其重要。已有研究表明：TEN中表皮KC的Fas表达上调，血清中可溶性的FasL（sFasL）水平增高。故有人认为TEN/SJS的表皮细胞坏死是因sFasL所诱发的。有研究证实：IVIG治疗TEN有效，是因为IVIG中存在能与Fas分子结合的抗Fas抗体。现在是82页\一共有148页\编辑于星期二重症多形红斑型药疹（SJS）属重症药疹，急性发作、进展迅速，临床以皮肤靶形损害及明显粘膜损害为特征。现在是83页\一共有148页\编辑于星期二SJS的临床表现起病前常有发热、不适等前驱症状皮损为水肿性红斑、丘疹、水疱、大疱，呈多形性损害口腔、眼鼻、肛门及外生殖器等粘膜呈出血性糜烂，疼痛剧烈。可伴高热、部分累及内脏。现在是84页\一共有148页\编辑于星期二病例5吴XX，女性，36岁，公交司机。周身紫红色斑疹伴发热3天。起病前一周曾静脉输注头孢类抗生素。既往“自身免疫性肝炎“10余年，入院前诊为”肝硬化、腹水、胃底食道静脉曲张出血”。查体：参见附图现在是85页\一共有148页\编辑于星期二现在是86页\一共有148页\编辑于星期二现在是87页\一共有148页\编辑于星期二病例5拟诊：重症多形红斑型药疹治疗经过：甲强龙60mg/日，间断白蛋白、血小板输注，1月后基愈。出院前1日自行回家不慎跌倒，再次消化道大出血，转消化科。停用激素，继续治疗1月好转出院。现在是88页\一共有148页\编辑于星期二现在是89页\一共有148页\编辑于星期二现在是90页\一共有148页\编辑于星期二药物性中毒性表皮坏死松解症

（药物性TEN）属药疹最重的一型，急性发作、进展迅速，死亡率高达30%临床以皮肤片状剥脱为特征。现在是91页\一共有148页\编辑于星期二TEN的相关名词大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹=药物性TENSSSS=葡萄球菌性TENLyell综合征Ritter病现在是92页\一共有148页\编辑于星期二TEN临床表现1急性起病，皮疹多于1-4天累及全身皮疹多初起于面颈胸部，很快融合成片。皮疹初为深红、暗红及铁锈色斑，迅即出现松弛性大疱及表皮松解剥脱，如烫伤样，尼氏征阳性。眼鼻、口腔及外生殖器粘膜常受累现在是93页\一共有148页\编辑于星期二现在是94页\一共有148页\编辑于星期二现在是95页\一共有148页\编辑于星期二TEN临床表现2全身中毒症状明显，常伴高热及内脏损害预后差，如未及时抢救，多于10-14天死亡主要死因为感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血等现在是96页\一共有148页\编辑于星期二TEN的分型TEN不伴斑点型（也称暴发型）：Lyell1956年首报。TEN伴斑点型（也叫SJS进展型）：在TEN三型中最常见，Lyell1967年首报。TEN特殊型：包括泛发性大疱性固定性药疹（GB-FDE）、AGEP转化而成的TEN等。现在是97页\一共有148页\编辑于星期二SJS/TEN的鉴别诊断金葡菌性TEN（SSSS）：小儿，化脓性感染病史、面部水肿与口周放射状皲裂，抗生素治疗有效。免疫性大疱病：慢性病程、特征性免疫病理泛发性大疱性固定性药疹（GB-FDE）：可认为是TEN一亚型，皮疹有其特征性现在是98页\一共有148页\编辑于星期二SJS/TEN的治疗皮质激素曾有争论，但近年来多数主张早期大量运用IVIG其中含有Fas抗体，疗效已得到验证血浆置换控制继发感染支持疗法皮肤粘膜护理

治疗有效指征：体温正常、皮肤剥脱停止进展、水肿、渗出减少。现在是99页\一共有148页\编辑于星期二现在是100页\一共有148页\编辑于星期二病例6现在是101页\一共有148页\编辑于星期二现在是102页\一共有148页\编辑于星期二现在是103页\一共有148页\编辑于星期二现在是104页\一共有148页\编辑于星期二现在是105页\一共有148页\编辑于星期二现在是106页\一共有148页\编辑于星期二现在是107页\一共有148页\编辑于星期二回顾病例1一般资料李霖声，男，4岁，河南人。主诉2010-06-17面颈部红斑3天，扩展全身伴痛痒1天现在是108页\一共有148页\编辑于星期二临床图片现在是109页\一共有148页\编辑于星期二现在是110页\一共有148页\编辑于星期二病史01现病史3日前口周突发红斑，伴轻度瘙痒；此后皮迅速扩展至面部、颈部。近1日皮损更扩展至躯干、上肢，伴痛痒。起病以来，无发热、患者精神、食欲可、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显下降。既往史近一个月来一直在幼儿园服用“苏叶、霍香”等四味中药所制的防手足口病汤剂。平素被蚊虫咬伤后局部易红肿、渗液。出生1个月时曾因口腔感染患“真菌血症”。现在是111页\一共有148页\编辑于星期二体检生命体征T36.8℃，P108次／分，R22次／分。神志清楚，检查合作心肺腹体检咽无充血，扁桃体无肿大。浅表淋巴结无肿大。心肺腹无阳性发现。皮肤科检查口周、红斑、糜烂、黄色渗液、结痂，可见放射状皲裂；眼周少许分泌物；耳廓、阴茎、阴囊皮肤亦可见小片表皮剥脱，尼氏征阳性；胸、背部及上肢屈侧可见片状红斑，颈部红斑之上可见浅表密集小脓疱。现在是112页\一共有148页\编辑于星期二诊断与鉴别诊断1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其他感染性发疹：细菌败血症、猩红热---56现在是113页\一共有148页\编辑于星期二葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）也称新生儿剥脱性皮炎、葡萄球菌性TEN（中毒性表皮坏死松解症）。简史：Ritter最早描述了本病，当时称为新生儿剥脱性皮炎；1956年Lyell报道同样症状发生在成人的病例，他称为TEN。1967年Lyell将TEN分为四型：金葡菌型、药物型、特发型、其它型。后来Melish从发病机制上分类，将凡是因金葡菌表皮剥脱毒素引起的，总称为SSSS。现在是114页\一共有148页\编辑于星期二SSSS发病机制及临床特点发病机制：由凝固酶阳性Ⅱ类71型金葡菌的表皮松解毒素而致病。此毒素是一种可溶毒素，主要经肾排出，因婴幼儿对之排泄很慢，使其在血清浓度增高，引起皮肤剥脱。此毒素的作用靶位在表皮颗粒层，非角化组织对之抵抗。临床特点：新生儿到五周岁以下小儿多见；发病突然，初起于口周或睑周，迅速发展到躯干及四肢近端；皮损为红斑基础上起松弛性大疱，尼氏片阳性，触痛明显；1-2天内口周及眼睑四周渗出结痂、脱落，在口周形成放射状皲裂（据说有诊断意义）；自然病程1-2周。多数伴有发热、吐泻等全身症状。可合并败血症、肺炎、蜂窝织炎等。组织病理：浅层表皮细胞松解坏死，真皮炎症轻微，仅少许淋巴细胞浸润。现在是115页\一共有148页\编辑于星期二SSSS与TEN的鉴别要点SSSSTEN好发年龄婴幼儿多见成人多见诱因呼吸道或皮肤感染、虫咬等致敏药物发病机制表皮剥脱毒素药物致变态反应临床表现疹型单一、触痛明显、粘膜损害轻皮疹多形、粘膜损害明显组织病理颗粒层表皮松解表皮全层坏死松解治疗敏感抗生素、IVIG皮质激素、IVIG预后较好较差现在是116页\一共有148页\编辑于星期二药物超敏综合征

（DHS）现在是117页\一共有148页\编辑于星期二DHS的异名DIHS：drug-inducedhypersensitivitysyndromeDRESS：drugrashwitheosinophiliaandsystemicsyndrome伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹DIDMOHS：drug-induceddelayedmultiorganhypersensitivitysyndrome药物诱发的迟发性多器官超敏综合征现在是118页\一共有148页\编辑于星期二DHS简史1939年报道苯妥英钠超敏反应综合征。此后以不同药物命名的超敏反应超合征相继报道，如氨苯砜超敏反应综合征等。后来不以某个药来冠名，统称为药物超敏反应综合征。因“超敏反应”一词词义不清，1996年BocquetH提议称为DRESS（药疹伴嗜酸细胞增多和系统症状）现在是119页\一共有148页\编辑于星期二药物超敏综合征属严重药物不良反应，特征为：皮疹淋巴结肿大单个或多个内脏器官受累血嗜酸粒细胞增多、异性淋巴细胞现在是120页\一共有148页\编辑于星期二DHS致敏药物芳香族抗惊厥药：苯妥英纳、卡马西平、苯巴比妥、去氧苯巴比妥、拉莫三嗪其他：磺胺类、头孢菌素、米诺环素、甲硝唑、特比萘芬砜类药物：氨苯砜抗痛风药：别嘌呤醇逆转录抗病毒药物：奈韦拉平、拉米夫[定现在是121页\一共有148页\编辑于星期二DHS发病机制迟发性超敏反应：针对药物及其活性代谢产物的T细胞介导的超敏反应。有半抗原假说及危险信号假说。HHV-6病毒的再激活：发病后血清内HHV6-IgG滴度增高4倍以上。也有其它病毒相关报道。遗传因素：药物代谢、解毒相关的酶缺陷及乙酰化缓慢个体，易致药物蓄积，引发DHS。现在是122页\一共有148页\编辑于星期二人疱疹病毒6型（HHV-6）1986年Salahuddin从PBMC中发现双链DNA病毒，有包膜，具有典型疱疹病毒结构主要靶细胞是CD4+T细胞。首次感染多在1岁之内。健康成人60-90%可检出抗体，为人类幼儿急疹的病原体在器官移植或免疫抑制状态下可再次激活致病。干扰素具有抑制作用，更昔洛韦、磷甲酸钠也有效现在是123页\一共有148页\编辑于星期二DHS的发病机制与临床经过现在是124页\一共有148页\编辑于星期二DHS的发病机理假说在遗传因素背景下，药物活性代谢产物在体内蓄积，药物特异T细胞明显活化，启动迟发性超敏反应，引起临床首次高峰症状。药物引发的变态反应导致针对体内潜伏病毒的免疫监视功能受抑（如B细胞及血IgG降低），致使体内潜伏的HHV-6发生再激活。发病后期，虽然药物已停用，但因HHV-6已再次活化，故可引起二次临床高峰症状。现在是125页\一共有148页\编辑于星期二DHS临床表现—概述药物初次应用后2-8周发病，再次服用则可在1天内发病停药后病情继续发展并转为迁延，多需1个月以上方才缓解急性起病，病情严重，主要表现为发热、皮疹、内脏损伤发热：可达40度。停药后发热仍可持续几周。颈及全身淋巴结肿大及喉炎：类似传单（IM）。现在是126页\一共有148页\编辑于星期二DHS临床表现-皮疹皮疹开始于面、躯干上部及上肢，渐发展至下肢，可融合成片并发展为红皮病。基本皮疹为为红斑、斑丘疹或丘疹。眼周、口周及面部、手足皮肤红斑水肿明显。面颈部红斑水肿基础之上可出现针尖大小脓疱，是DHS早期典型表现。手肿部及面部水肿部位，数天后可发展成硬性或浸润性斑块，有特征性可有无菌性脓疱样损害，或靶样损害，也可变成SJS或TEN。皮疹消退时有广泛的脱屑、色沉、色减。粘膜损害少见现在是127页\一共有148页\编辑于星期二现在是128页\一共有148页\编辑于星期二DHS临床表现-内脏损害可在皮疹发生后1-2周发生，也可迟至1月以后。肝损害：最常见，停药后肝炎仍可继续进展。转氨酶最高可升10-20倍，通常无黄疸。肝脏病理示弥漫性肝细胞坏死伴嗜酸粒细胞浸润。肾损害：蛋白尿、血尿、肌酐增高。30%可出现急性肾衰并需透析治疗。肾病理示肾小管-间质性肾炎。肺损害：15%的可有间质性肺炎，呼吸困难伴干咳。心脏损害：少见。可出现坏死性心肌炎。CNS损害：脑炎等，有报道。现在是129页\一共有148页\编辑于星期二DHS的临床表现—其它血液系统异常：90%DHS外周血EC增高（超过1000/uL），40%单个核细胞增高，并可见非典淋巴细胞增多。皮肤组织病理：真皮水肿，血管周围可见大量淋巴细胞及嗜酸细胞浸润。皮肤斑贴试验：淋巴细胞刺激试验：现在是130页\一共有148页\编辑于星期二DHS的诊断标准2002年日本厚生省诊断标准2006年日本药物评议小组诊断标准2007年RegiSCAR诊断标准现在是131页\一共有148页\编辑于星期二DHS的实用诊断标准药疹外周EC细胞增多伴或伴有非典淋巴细胞系统受累：淋巴结、肝功能异常、间质性肾炎、肺炎、心肌炎等以上三项同时具备即诊断之。现在是132页\一共有148页\编辑于星期二RegiSCAR诊断标准急性发疹体温高于38度至少两个部位的淋巴结肿大至少一个内脏器官受损至少伴以下一项血液学改变：淋巴细胞增高或降低外周EC细胞增多血小板降低符合以上三项或以上即可确诊现在是133页\一共有148页\编辑于星期二DHS的鉴别诊断传染性单核细胞增多症（IM）：IM皮疹仅持续1周左右，血仅单核增多，EC无异常，有异嗜性抗体。嗜酸粒细胞增多症（HES）：HES与药物致敏无关，皮疹为湿疹样、风团样，血EC高于1.5X109/L，持续六个月以上。现在是134页\一共有148页\编辑于星期二DHS鉴别诊断—与其他药疹的关系发疹型药疹：DHS发病迟、面与手足部特征性水肿、内脏损害明显红皮病型药疹：如符合红皮病型药疹诊断，但又伴有EC增多与内脏损害，则改诊为DHS。AGEP型药疹：DHS脓疱损害较少。如皮疹为典型AGEP表现，但伴有EC增多与内脏损害，则改诊为DHS。SJS：DHS粘膜损害少见。如皮疹为典型SJS表现，但伴有EC增多与内脏损害，则改诊为DHS。TEN：DHS少见皮肤片状剥脱。简言之，如原诊断SJS、