颅内外动脉狭窄患者的内外科治疗选择

颅内外动脉狭窄患者的内外科治疗选择

保定市第一医院神经内科梁容仙现在是1页\一共有29页\编辑于星期四急性缺血性脑卒中的治疗

时间窗限制严格合并大动脉闭塞再通率低（13-18%）能够获益患者<3%目前主要是静脉溶栓

急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。

现在是2页\一共有29页\编辑于星期四血管再通，路在何方？内科治疗外科治疗现在是3页\一共有29页\编辑于星期四近年来的血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的治疗前景，因此成为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救手段。

现在是4页\一共有29页\编辑于星期四颅内动脉狭窄

颅内动脉的解剖学特点：①走形迂曲、缺乏明显的肌层组织②周围无软组织支撑③发出的穿支侧枝不完善。因此，颅内外血管内治疗技术不同。现在是5页\一共有29页\编辑于星期四症状性颅内动脉狭窄闭塞——急性缺血性卒中早期

（发病<3h和3~4.5h）适合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA

即使正在考虑动脉溶栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。发病<6h如不能使用rtPA

，可考虑静脉尿激酶。发病6h内由MCA闭塞引起但不适合静脉rtPA的重度卒中，动脉溶栓对于经过仔细选择的患者有益。（Ⅰ级推荐，B级证据）。启动延迟抵消溶栓获益？现在是6页\一共有29页\编辑于星期四症状性颅内动脉狭窄闭塞——急性缺血性卒中早期静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。Ⅱb发病<24h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。现在是7页\一共有29页\编辑于星期四症状性颅内动脉狭窄——急性缺血性卒中早期对于有静脉溶栓禁忌症的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。取栓装置可单独使用或与药物联合以实现血管再通。Ⅱa现在是8页\一共有29页\编辑于星期四症状性颅内动脉狭窄——急性缺血性卒中早期血管成形支架术对于谨慎选择的发病8h内的严重卒中（后循环可酌情延长至24h），动脉溶栓失败或不适合血管内取栓、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅在有条件单位有经验医师实行。颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。

Ⅱb现在是9页\一共有29页\编辑于星期四症状性颅内动脉狭窄——卒中和TIA二级预防

对于颅内大动脉狭窄（50-99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP<140/90mmHg和高强度的他汀治疗（Ⅰ类B级）；推荐使用阿司匹林325mg（Ⅰ类B级）。重度狭窄（70-99%）导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb）。现在是10页\一共有29页\编辑于星期四症状性颅内动脉狭窄——卒中和TIA二级预防

颅内大动脉中度狭窄50-69%，因药物治疗较低卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，不推荐血管造影术或支架治疗（

Ⅲ类，B级证据）。对于颅内大动脉重度狭窄（70%~99%），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）

现在是11页\一共有29页\编辑于星期四男性，52岁，2007年因“晕厥”行DSA，椎动脉支架术后长期头晕，间断加重住院。现在是12页\一共有29页\编辑于星期四现在是13页\一共有29页\编辑于星期四无症状性颅内动脉狭窄—颅内段颈内动脉对于无症状颅内动脉狭窄，国际国内没有指南建议支架治疗。

部分国内专家推荐的介入治疗入组标准：无症状患者血管狭窄≥80%，经相应检查（DSA、TCD、PWI）证实狭窄处有明显的血流动力学改变、狭窄远端未建立有效的侧枝循环、治疗血管的直径>2mm。现在是14页\一共有29页\编辑于星期四患者男性，50岁，主因头昏2周于2008-2-29入院。既往高血压10年，糖尿病5年

。现在是15页\一共有29页\编辑于星期四无症状性颅内动脉狭窄—颅内椎-基底动脉目前无充分依据支持血管内介入治疗，应给予患者最佳的药物治疗，并密切随访，包括评估是否有神经系统症状出现，及常规的无创影像学观察6-12个月

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现在是16页\一共有29页\编辑于星期四颅外颈动脉和椎动脉狭窄现在是17页\一共有29页\编辑于星期四颅外动脉病变—症状性颅外颈动脉狭窄㈠

对于颈部动脉粥样硬化或夹层分离导致的急性缺血性卒中，可以考虑紧急行颈动脉颅外段血管成形术和（或）支架植入术，其有效性尚未明确。需要更多的随机试验资料。（Ⅱb）

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现在是18页\一共有29页\编辑于星期四颅外动脉病变—症状性颅外颈动脉狭窄㈡对于神经功能状态不稳定（进行性卒中或频发性TIA）的患者，紧急CEA的疗效尚未确定。（Ⅱb）

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现在是19页\一共有29页\编辑于星期四颅外动脉病变—症状性颅外颈动脉狭窄㈢对于近期发生TIA或在6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（70-99%）颈动脉狭窄的患者，如果围手术期患病率和病死率风险<6%，应行CEA（Ⅰ类）。中度（50-69%）患者推荐CEA，取决于患者人口学特征，如年龄、性别以及并存病（Ⅰ类）。

当狭窄程度<50%时，无颈动脉再通指征（Ⅲ类）。

男，62岁，TIA，发作性右下肢无力3天

现在是20页\一共有29页\编辑于星期四颅外动脉病变—症状性颅外颈动脉狭窄㈣当TIA或卒中患者有行CEA指征时，如果无早期再通禁忌证，在2周内进行是合理的，而非延迟手术（Ⅱa）。

对于血管内介入治疗风险中等或较低的有症状患者，当无创性成像显示同侧颈内动脉内径减少>70%或导管成像检查为

>50%且预期围手术期卒中或死亡率低于6%，CAS可作为CEA的替代方法（Ⅱa）

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现在是21页\一共有29页\编辑于星期四现在是22页\一共有29页\编辑于星期四抗血小板、强化他汀治疗现在是23页\一共有29页\编辑于星期四颅外动脉病变—症状性颅外颈动脉狭窄㈤

最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者。（Ⅰ类）

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现在是24页\一共有29页\编辑于星期四颅外动脉病变—症状性颅外椎动脉狭窄

常规药物治疗措施，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期症状性椎动脉狭窄的患者。（Ⅰ类，C级）

尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗或手术治疗（Ⅱb，C级）

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现在是25页\一共有29页\编辑于星期四颅外动脉病变—无症状性颅外颈动脉狭窄㈠

患者的选择应依对并存病、预期寿命和其他个体因素的评价而定，应包括了解患者意愿的基础上对手术风险与益处进行充分的讨论（Ⅰ）。

对于颈内动脉狭窄>70%的无症状患者，如果围手术期卒中、MI或死亡风险较低，那么实施CEA是合理的。（Ⅱa）。

现在是26页\一共有29页\编辑于星期四颅外动脉病变—无症状性颅外颈动脉狭窄㈡经过谨慎选择的无症状颈动脉狭窄患者（血管造影显示狭窄≥60%，多普勒超声检查显示狭窄≥70%，）可考虑行预防性CAS，但其与仅采用药物治疗相比的效果尚不明确（Ⅱb）。

对于目标颈动脉慢性