子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的诊治进展

子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的诊治现状女性盆底功能障(pelvicPFD)疾病，又称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛是种病因导致的盆底支持组织薄弱而盆腔脏器移位连引发其他盆腔器官的位置和功能异常是中老年妇女的常见病包盆器官脱pelvic，POP)压力性尿失(stressurinaryincontinence，、粪失fecalincontinence，和后性功能障碍1]床要表现包括尿失禁门禁秘和等严影响中、老年妇女的生活质量可能成为出的社会生活问题宫全切术切除宫颈的同时不仅切断位于盆底中心位置的子宫主韧带而且要下推膀胱和直肠响膀胱和直肠的神经支配，改变了盆底的整体结构和生理状态而响盆底功能逐渐出现阴道外翻临表现为阴道前壁伴膀胱、输尿管脱出；阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂。盆腔器官下垂呈渐进性早期症状不明子宫切除术后可有不同程度性功能障碍剖构的改变，性高潮能力的减2]一、子宫全切术后盆底功能障碍性疾病发病情况子宫全切除术是妇产科最常见手术前在美国因为恶性或可疑恶性的疾病年施行的子宫切除术超过万30%的性在60岁做过子宫切除术子良性病变的发生率逐年升高，且有年轻化趋势。为求得彻底治愈愈的年龄不大、无生育要求患者倾向于选择子宫全切术其带来的一些期并发症也渐受重视术后盆底功能障碍卵功能衰退以及性生活满意度下降等Jeanettes等4]回和总结了年1月1997年12月发表的所有子宫切除与尿失禁的英文及非英文医学文献分析认为全子宫切除后尿失禁的发病率增高40%60岁上的妇增高60%Morgans等认单纯子宫切除可能引尿道内括约肌缺陷。而Brown[6]等过对11项察对照研究的综合分析，认为经腹子宫全切除的女性有40%出进行性尿失禁症状，而未行该术式的女性则无尿失禁症状出现。有学者研究例者术前均排除压力性尿失禁，子宫切除术后、、12个的SUI发生率分别为3.18%者力性尿失禁发生率术后个与前比较，差异有统计学意义P，实子宫切除术后近期对排尿功能产生影响Altman[7]等道44例经阴道子宫切除术和76例腹子宫切除术的患者，发现无论经阴或经腹子宫切除术，术后第年会新出现或加重尿失禁的发生。有学者报道子宫切除术后出现阴道穹隆脱垂的患者达到20%～40%，且的患者在术后3年出现PFD复发。通过上述的资料可以看出，子宫全切术后PFD也个十分普遍的疾病，且发病率随着年龄的增加而增加，现在已成为全球性的医学和公共卫生问题。子宫切除术与盆底功能障碍性疾病的关系1、女性盆底器官主要有尿道、膀胱、子宫、阴道和直肠。这些器官自身缺乏固有形态和强度，由盆底韧带、肌肉和筋膜组成的肌性弹力系统相互协调、支撑，赋予特有形态、强度和功能。手术破坏骨盆底解剖和盆腔自主神经，进而影响盆底其他器官功能。宫切除术目前有阴式子宫切除术腹子宫切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术等术式据除范围分全子宫切除术内子宫切除术及根治性子宫切除术宫全切除术时，需依次切断圆韧带、子宫阔韧带（包括卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜反折腹膜）骶韧带、子宫血管及主韧带，在阴道穹隆处环切阴道；子宫切除术操作造成的结缔组织、筋膜、肌肉和韧带等盆底支持结构异常、神经组织损伤、血管营养障碍等，均可能影响盆底功能，导致PFD[9,10]。全子宫切除术在切除宫颈的同时，不仅切断位于盆中心位置的子宫主韧带和骶韧带，而且要下推膀胱和直肠，影响膀胱的经支配，改变盆底整体结构与生理状态［11]，者可能因盆底结构改变而导致PFD。

2于腔器官及盆底肌肉的自主经主要来源于骨盆神经丛交感和副交感神经，还有一些运动和感觉神经纤维经丛位于骨盆深部盆腔脏器两侧自腹下神交感神经～L2)，盆神经(副感神经～和体神经的神经纤组成，其最重要的功能就是协调膀胱和肠管的肌肉收缩和舒张下神经丛位于直肠侧隙盆侧壁分成许多分支松地附着于盆腔器官的面随着侧盆壁的血管及淋巴管部分神经进入子宫体和宫颈。子宫切除后，此区域神经损伤无法避免，受这部分神经支配的膀胱、肠管和阴道，术后将不同程度受损，影响膀胱、肠管和阴道功能［12]。因此，子宫切除术中自主神经损伤是术后长期膀胱功能、性功能紊乱及结、直肠功能及性功能障碍的主要原因。在盆底组织中对阴道和子宫解剖位置支持作用的主要是宫骶韧带韧带和肛提肌肛肌在盆底组织中起主要支撑作用wallner等13]进的临床解剖学研究表明，支配肛提肌的神经与阴部神经走行到坐骨棘处时非常靠最距离仅为5mm6。果广泛性子宫切除术或阴式手术导致阴部神经受损时损伤支配肛提肌神经盆第水对膀胱、阴道上／和直肠的支持。同时，肛提肌下垂、盆底支持能下降，使腹压升高时肌肉代偿性射收缩能力下降不能形簧床样结构持胱颈和尿道的解剖位置，从而发生SUI。底组织薄弱，盆腔器官位置下移，从而发生P［，。底体理论用种定态描述正常尿道和直肠功能关和开放需定向肌力作用宫切除所造成损伤使力因锚定点结缔组织伤受到破坏，无法实现力传导官放、闭合功能发生障碍经或经阴道全子宫切除后于阴道顶端的韧带和筋膜损伤在地改变力的分布，造成力施加于薄弱阴道。易导致阴道顶端“膨出。3、子宫切除术后盆底功能障碍性疾病的主要表现子宫切除术后相关的盆底障碍性疾病主要有下腹坠胀感性盆腔疼痛排便障碍阴道穹隆脱垂及性生活障碍等，其中子宫切除术后患者的性生活质量问题尤其受到关注。3、排功能障子宫切除导致盆腔空间结构改变致腹压升高时压不能均等传导可能是术后尿失禁及排便障碍的原因之一［17]。便排尿及性功能，由阴部神经和盆脏神经共同支配，术中肌肉及结缔组织血神经的伤，可导致相关功能缺陷和障碍。子宫切除术后，由于直肠移位、肛门直肠自主性神经支配功能障碍，可导致严重便秘，长便秘，可造成等文献报道的子宫切除术后远期并发症中者可逐渐出现阴道外翻临表现为阴道前壁伴膀胱、输尿管脱出；阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂，约占术后并发症％4［19]，都将不可避免地引起不同程度的排便障碍。3、性活障碍全子宫切除术中切断腹下神经丛血管和神经使阴道组织缺乏血管和神经丛供给成功能障碍［，20]远期影响包括阴道缩短，残端相对宽浅，阴道分泌物少，不能有效润滑阴道等子不仅是多种激素用的靶器官是重要的内分泌器官子宫分泌的生物活性物质参与调节局部及全身生过程与卵巢内分泌保持精确而细微的动态平衡除子宫后，这种平衡被破坏，使卵巢功能发生衰退。同时，子宫切除时切断子宫动脉，使卵巢血供减少，直接影响卵巢功能。文献报道，从子宫动脉供给卵巢的血液占全部血供50～7O%中测定子宫切除后卵巢血供显少50%子宫切除可影响卵巢血液供应，从而影响卵巢功能21]，激素分泌减少。雌激素可通过血管舒张，改善阴道、阴蒂和尿道的动脉供血，调节女性性功能。Ayoubi等认为，子宫全切除术后对性生活的响，不仅是解剖学上的改变间造成的理因素同样影响患者的性生活质量子宫缺失对手术恐惧、术后身体不适感及盆底结构改变，尤其是阴道顶端伤口使者产生心理障碍，而导致性功能下降22]。三、子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的治疗现状

子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的治疗分为非手术治疗和手术治疗非术治疗主要为盆底康复治疗等治疗的史悠久繁多1877年有了LeFort阴封闭术；1907年Fothergill施行了阴道前后壁修补即manchester手)。百多年来，虽然对手术方式有一定的改良经典的做法并无改变宫全切术后盆底功能障碍性疾病根据其临床表现行相应的治疗如阴道脱垂行阴道前后壁修补窿垂行盆底重建手术力尿失禁行阴道无张力尿道悬吊术。但是，手术治疗仍存在许多问题，术治疗相较于保守治疗而言，医疗成本明显增加，造成患者的经济负担过重。其二，手术相关的并发症很多：陆叶等［报盆底重建手术术后近期并症发生率．％其中0．％泌尿系感染。Bidmead等24]报告膀胱颈筋膜吊带术排尿因难的发生率为10．％长期尿管导尿率为1％一78％阴道无张力尿道悬吊(tensionvaginal的期排尿困难发生率为．％即使是应用补片，也会较常发生补片的侵蚀和感染。会阴修补、肛提肌加固术以及前后壁修补均不能有效地预防术后复发手术治疗的种种缺陷和诸多并发症，盆底康复治疗是一种更理想的途径，其被誉为是当前治疗和预防最有前景的方法。非手术治疗：女性盆底康复治(pelvicrehabilitation，系在整体理论的指导下，施行对盆底支持结构的训练及能恢复康复治疗的方法很多盆底肌训练、膀胱训练、盆底肌电刺激疗法、生物反馈法等等。传统的盆底康复方法以凯格尔锻炼(kegel为称，始于l9世40年代，系指有意识地对耻骨一尾骨群，即肛提肌进行自主性收缩锻炼，以增加尿道、阴道及肛门的阻力，增强尿控能力，并可以提高阴道“吞噬”力度，甚至被称为“爱肌锻炼练(bladderdril1)则让患者学会抑制尿意如叉双腿并缩而迟排尿，记录饮水、排尿及功能训练，期望达到253h排1次。生物反馈法是用仪器直接测量阴道压力和收集肌电信号，通过声音图进行反馈，从而指导盆底肌肉的运动及感觉生物反馈法是用仪器直接测量阴道压力和收集肌电信号声音和或视进行反馈，从而指导盆底肌肉的运动及感觉协调功能。而盆底肌电刺是通过间歇式电流刺激盆底肌肉群，以增强其强度和功能。近年来，盆底组织病生理学、盆腹动力学及盆底电生理研究对女性PFD的认识加深刻，研究结果为个性化盆底康复治疗奠定了基础其成为防治女性PFD最心的手段时，经过国际长期临床研究证实，早期盆底康复治疗对盆底软组织损伤、神经损伤、循环改善、性器官功能恢复等方面具有明显效果据相关文献报道世纪盆底康复治疗在西方发达国家发展迅速，盆底康复汇集了基础学科、妇产科、泌尿外科、消化科、神经科、心理科、康复科等专业内容现盆康复学已经成为很有前景的交叉性学科底复治疗成为防治PFD最要和最键的手段。子宫切除术后盆底功能障碍性疾病的预防及治疗防避免手术中盆底神经组织损伤键是强调手术适应证及术者的经验。许多学者提出，多种改良手术方法可减少手术对血管、神经的损伤，如使用超声刀切除宫旁组织，可显著减少自主神经损伤。患者的年龄和体质、肿瘤的临床期别及术者的操作熟练程度等因25]对后膀胱功能的恢复也具有一定的影响。经腹全子宫切除术中，采用侧对侧缝合阴道断端，使两侧主韧带靠近形成桥状结构，并根据患者具体情况相应缩短圆韧带及骶韧带之形成较坚固的盆底中心腱加主韧带、宫骶韧带修复，防止脱垂26]对于已有患，强调症状的改善，包括那些虽有轻度脱垂却有明显症状的病例手治疗无效情况下虑手术治疗切术前，应认真评价盆底支持组织功能合并存在盆底组织松弛者时可将切断的主韧带宫骶韧带等支持组织与阴道穹隆重新缝合，或加行骶棘韧带固定术等其他预防穹隆脱垂手术。Borello—等27]最新研究表明，良好的骨盆底肌肉功能，可避免严重脱垂和泌尿系状。故非手术治疗法，如盆底肌肉训pelvicfloormuscletraining，在定程度上也可预防穹窿脱垂。国外相关研究显示，孕期和产后早期行盆底肌训练，可不同程度降低PFD

的发生。而如何防治妇科手术后的，迄今鲜有报道。子宫切除术，作为相对高手术率的妇科手术，与PFD关密切，随着妇科手术的发展，提供了多种子宫切除术式的选择，应根据患者情况，选择损伤尽可能小的手术术式。盆底功能康复训练可降低子宫全切除术后SUI的发生率后早期行盆底功能康训练可显著提高盆底肌肉肌力肌的高又可以维持阴道的紧缩度一达到改善患者性生活质量的目的子全切术有导致FPFD的可能性生物反馈联合电刺激治疗可以降低压力性尿失禁的发生率，提高盆底肌肉肌力，延缓阴道顶端下移，维持阴道紧缩度，从而在一定程改善性生活质量，整体提高了患者的生存质量，是预防子宫全切术FPFD的一种安全、有效、无创的方法。[1]．ToaffectofpelvicfloorfunctionpregnancyandelectivecaesareanChinJObstetPediatr(Electron，：．罗．妊娠和选择性剖宫对盆底结构功能的影响／．华妇幼临床医学杂志：电子版20084(2)：．[2]ChoiJS,ByeonJS,etal.Clinicalcharacteristicsofpatientswithchronicconstipationafterradicalhysterectomyordelivery[J].KoreanJGastroenterol,2004,44:267-274.[3]HillisSD,JamiesonDJ,etal.InpatienthysterectomysurveillanceintheUnitedstates,2000-2004[J].AmJObstetGynecol,2008,198.34e31-34e37.[4]JeanetteSB,GeorgeS,etal.andurinaryincontinence:asystematicreview[J].TheLancet,2008,356:535-539.[5]JLMorgan,O'connell,.IntrinsicSphincterDeficiencyAComplicationSimpleHysterectomy?[J]TheJournalofUrology,2000,164:767-769.[6]BrownJS,SawayAG,et.andurinaryincontinence[J].Lancet,2000,356(9229):535-539.[7]AltmanD,A,FalconerC,et.impactofhysterectomyonlowerurinarytractsymptoms[J].InternationalUrogynecologyJournalPelvicFloorDysfunction,2003,14:418-423.[8]Abdel—Fattah，Barrington，M，．EffecttotalabdominalhysterectomypelvicObstetSurv，：[9]Johansson，Stromberg．Fetallateralganglionicattractsoftwo0rphological1ydifferenttypesoftyrosinepositivenervefibersformedbyculturedventralm．Cell，2003，：—．[10]UustallFornell，，．associatedwithpelvicdysfunctionwithemphasisurinaryfecalincontinenceandgenital：Aniological．ActaOhstet，200483(4)：—．[11]AbdelFattah，Barrington，M，．oftotalabdominalhysterectomypelvicObstetSurv，：[12]Y，M，Watari，et．Urodynamicstudyon

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