临床心电图基础知识培训演示文稿

临床心电图基础知识培训演示文稿现在是1页\一共有107页\编辑于星期二（优选）临床心电图基础知识培训现在是2页\一共有107页\编辑于星期二1.心电图检查的意义定义心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图临床应用1.是分析各种心律失常的基本工具2.也是诊断心肌缺血或心肌梗死的有用工具3.对心房或心室肥大也有帮助心电图形成原理现在是3页\一共有107页\编辑于星期二2.心肌细胞的除极与复极①心肌细胞的极化排列心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾粒子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态现在是4页\一共有107页\编辑于星期二②心肌细胞的除极过程当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电现在是5页\一共有107页\编辑于星期二位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。++++++－－－－－－++II去极化状态现在是6页\一共有107页\编辑于星期二除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正③心肌细胞的复极过程现在是7页\一共有107页\编辑于星期二小结：心肌细胞的复极过程++++++－

－

－－

－

－++II++++++++++++－

－

－

－

－

－－

－

－

－

－

－++++IIII1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波现在是8页\一共有107页\编辑于星期二④心肌细胞除极、复极与波形的关系*复极波与除极主波方向一致其原因有二1、温度差：外膜＞内膜2、压力差：内膜＞外膜现在是9页\一共有107页\编辑于星期二3.正常心电图波形及命名P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波：后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）RQSPT现在是10页\一共有107页\编辑于星期二PQRSTUP-R间期Q-S间期Q-T间期P-R段S-T段现在是11页\一共有107页\编辑于星期二qRsqRRsQrQSrSrsR’现在是12页\一共有107页\编辑于星期二4.心电向量与心电向量环

心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；现在是13页\一共有107页\编辑于星期二①心室除极过程模式图现在是14页\一共有107页\编辑于星期二QRS向量环②QRS向量环现在是15页\一共有107页\编辑于星期二心室除极（最先从室间隔开始、His束及其分枝以及Purkinjehe纤维网到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的QRS波。现在是16页\一共有107页\编辑于星期二心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机加以放大－记录出心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为导联（Lead）心电图的导联体系包括标准导联胸壁导联加压肢体导联横向和额面的导联5.导联体系现在是17页\一共有107页\编辑于星期二①标准导联（StandardLead）最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（I、II、III）导联，至今仍在应用，称为“标准导联”I导联－左手（＋）与右手（－）相连II导联－左足（＋）与右手（－）相连III导联－左足（＋）与左手（－）相连本世纪初到40－50年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断。现在是18页\一共有107页\编辑于星期二左足IIIIII右手－+3个标准导联QRS主波如何？+左手+－－现在是19页\一共有107页\编辑于星期二②胸壁导联19世纪30年代末到40年代初，Wilson等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为“中心电端”以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波型，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。1942年Wilson发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是划时代的创举，50年代被美国各大医学院及医院采用。现在是20页\一共有107页\编辑于星期二左足右手左手中心电端V1－胸骨右缘第4肋间；V2－胸骨左缘第4肋间；V3－介于V2和V4之间；V4－锁骨中线第5肋间；V5－腋前线与V4同一水平；V6－腋中线与V4同一水平现在是21页\一共有107页\编辑于星期二现在是22页\一共有107页\编辑于星期二右胸导联V3R、V4R、V5R、V6R导联的QRS主波如何？现在是23页\一共有107页\编辑于星期二③单极加压肢体导联Wilson以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出vR、vL和vF；因为‘中心电端’包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消－－心电图波形，不易识别；加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉‘中心电端’右上肢，实际上右上肢为＋极、左手和左足为－极－－记录的图形放大了50％，称为加压单极肢体导联（augmentedunipolarlimblead)－－这样便记录出avR、avF和avL（a代表加压、v代表单极）现在是24页\一共有107页\编辑于星期二avFavRavL中心电端现在是25页\一共有107页\编辑于星期二④各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏现在是26页\一共有107页\编辑于星期二ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－QRRsRsrSQrqRs⑤QRS向量环在额面导联的投影现在是27页\一共有107页\编辑于星期二⑥横面向量环在胸前导联的投影＋－V1＋－V3＋－V5rSRSRsV7、V8、V9导联主波如何？现在是28页\一共有107页\编辑于星期二

心电轴一般指的平均QRS电轴（MeanQRSAxis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于180

和－180°的任何地方；心脏电轴的正常范围为－30°和90°之间；>－30°被称为电轴左偏，>90°被称为电轴右偏。6.心电轴现在是29页\一共有107页\编辑于星期二左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏①六轴系统（额面的6个导联透影）显示心脏各个导联角度现在是30页\一共有107页\编辑于星期二00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5+8-4=+4心电轴正常现在是31页\一共有107页\编辑于星期二00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7心电轴左偏现在是32页\一共有107页\编辑于星期二00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7心电轴右偏现在是33页\一共有107页\编辑于星期二②心脏电轴对下列情况有帮助传导阻滞如左前分支阻滞心室扩大如右室肥厚宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心动过速先天性心脏病如房间隔缺损旁道前向传导如Wolff-Parkinson-White综合征（也称预激综合征）肺栓塞现在是34页\一共有107页\编辑于星期二附1.标准12导联心电图各导联的解剖关系

II、III、avF：心脏下壁或膈面

V1toV4：心脏的前壁

I、avL、V5和V6：心脏外侧壁

V1和avR：右房和右室腔

现在是35页\一共有107页\编辑于星期二ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRs附2：P向量环与P波的关系心房除极产生一个向左、向下、向后P波现在是36页\一共有107页\编辑于星期二你认识这份心电图吗？现在是37页\一共有107页\编辑于星期二

第二部分

正常和异常体表心电图现在是38页\一共有107页\编辑于星期二1.心电图测量和阅读0.1mV0.04s①心电图纸的记录单位心电图波的测量方法现在是39页\一共有107页\编辑于星期二②阅读心电图顺序第一：频率和节律（心室率和心房率）

第二：P波和QRS波的关系第三：QRS波等各种波的间期现在是40页\一共有107页\编辑于星期二

第一：分析频率和节律R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpmR-R或P-P间期为0.9s，心率为60/0.9=68bpm心律不齐：10秒内的RR间期数目乘6或6秒内RR间期数目乘10=126bpm(6×21)现在是41页\一共有107页\编辑于星期二1）方向：P、QRS和T波方向基本一致2）振幅：P波<0.25mv，胸前导联R波<2.5mv，肢体导联R<

2.0mv，T波<同导联R的1/8，Q波<同导联R的1/43）时相：P波和QRS波<0.12s，Q波<0.04s第二：看P波与QRS波的关系现在是42页\一共有107页\编辑于星期二

第三：测定各种间期P-R间期0.12~0.20s；QT间期0.36s~048sST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.01mv现在是43页\一共有107页\编辑于星期二①正常P波1、形态：Ⅰ、Ⅱ、aVF↑，aVR↓2、振幅：＜0.25mv（II和V1导联最明显）3、时限：＜0.11s2.正常及异常P波现在是44页\一共有107页\编辑于星期二②P向量环与P波的关系P向量环现在是45页\一共有107页\编辑于星期二③右房肥大

1、P波时限不延长2、P波振幅≥0.25mv多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”

现在是46页\一共有107页\编辑于星期二④左房肥大

1、P波时限延长，＞0.12s2、P波常呈双峰，两峰距≥0.04s＞0.12s3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1≥；多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”

现在是47页\一共有107页\编辑于星期二现在是48页\一共有107页\编辑于星期二1、R波振幅：RⅠ＜1.5mv，RavL＜2mv，RavF＜2.0mv，RavR＜0.5mv，RV1＜1.0mv，RV5＜2.5mv，RV5+SV1:男＜4.0mv，女＜3.5mv；RV1+SV5＜1.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值＜0.5mv称低电压。

2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度＜同导联R波的1/4，宽度＜0.04S；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：3.正常及异常QRS波①正常RQRS波现在是49页\一共有107页\编辑于星期二②还有哪些导联可以有位置性Q波？现在是50页\一共有107页\编辑于星期二③肥厚型心肌病可以出现异常Q波现在是51页\一共有107页\编辑于星期二④陈旧性心肌梗死可以有异常Q波现在是52页\一共有107页\编辑于星期二⑤左室肥大-11、左室高电压：1)RⅠ＞1.5mv或RⅠ+SⅢ＞2.5mv2)RavL＞1.2mv,RavF＞2.0mv3)RV5＞2.5mv或RV5+SV1

男＞4.0mv女＞3.5mv2、电轴左偏

ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－现在是53页\一共有107页\编辑于星期二⑤左室肥大-23、QRS间期延长：4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V5＞2.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病

现在是54页\一共有107页\编辑于星期二现在是55页\一共有107页\编辑于星期二⑥右室肥大1、右室高电压1）RavR＞0.5mv2）RV1＞1.0mv或RV1+SV5＞1.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S＞12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。

ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－现在是56页\一共有107页\编辑于星期二双侧心室增大？现在是57页\一共有107页\编辑于星期二①正常ST-TST段：下移＜0.05mv,抬高除V1-V2导联＜0.3mv，V3＜0.5mv,其余导联均＜0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅＜同导联R波的1/104.正常及异常ST-T现在是58页\一共有107页\编辑于星期二②T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。

现在是59页\一共有107页\编辑于星期二③ST段的变化（意义更大）1、下移（≥0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）

现在是60页\一共有107页\编辑于星期二①基本图形1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）++++++－－－－－－++II部分除极-损伤电流5.心肌梗死现在是61页\一共有107页\编辑于星期二②心肌梗塞图形演变及分期正常超急性期急性期亚急性期陈旧期现在是62页\一共有107页\编辑于星期二前间壁心肌梗塞现在是63页\一共有107页\编辑于星期二亚急性下壁心肌梗塞现在是64页\一共有107页\编辑于星期二急性下壁心肌梗塞现在是65页\一共有107页\编辑于星期二广泛前壁心肌梗塞现在是66页\一共有107页\编辑于星期二心内膜下心肌梗塞现在是67页\一共有107页\编辑于星期二5.QT间期（QTinterval）QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的aVL导联（没有明显的U波）QT间期。现在是68页\一共有107页\编辑于星期二

第二部分

常见的心律失常现在是69页\一共有107页\编辑于星期二（2）影响心输出量的主要因素心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR）心率（HR）是调控CO的主要因子（约70%）心室收缩和舒张是调控SV的主要因子（约70%）房室之间、左右心室之间的协调对维持心输出量具有重要作用，心室收缩起主要作用（60%－70％）前言-3如何分析心律失常？现在是70页\一共有107页\编辑于星期二按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞前言心律失常分类现在是71页\一共有107页\编辑于星期二1.窦性心律失常①正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差＜0.12s现在是72页\一共有107页\编辑于星期二②窦性心动过速（①窦性心律②HR>100次/分）③窦性心动过缓（①窦性心律②HR<60次/分）现在是73页\一共有107页\编辑于星期二④窦性心律不齐①窦性心律②R-R间期相差〉0.12s）⑤窦性静止（或停搏）①较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）②长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系现在是74页\一共有107页\编辑于星期二窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。停搏与P-P间期呈倍数关系。窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的2倍）现在是75页\一共有107页\编辑于星期二⑥病态窦房结综合症①非药物所致的持续而显著的心动过缓（<50此/min）②窦性停搏与窦房阻滞③明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症④如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变现在是76页\一共有107页\编辑于星期二定义：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：①出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；②早搏〉5次/分，称频发性早搏，属病理性；<5此/分，为偶发性，多属生理性；③1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；④在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；2.早搏现在是77页\一共有107页\编辑于星期二①房性早搏①提前出现的P’波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P-R间期〉0.12s；③代偿间隙不完全；SAA-VVSAA-VV现在是78页\一共有107页\编辑于星期二①提前出现的QRS波,形态同正常;②其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期<0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期<0.20s；③代偿间隙完全；SAA-VVSAA-VV==②交界区性早搏现在是79页\一共有107页\编辑于星期二①提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期≥0.12s;②其前无P波，T波与主波方向相反；③代偿间隙完全；SAA-VV==SAA-VV==③室性早搏现在是80页\一共有107页\编辑于星期二3.阵发性心动过速①阵发性室上性心动过速①连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏②频率160-220次/分③R-R间期绝对规则现在是81页\一共有107页\编辑于星期二②阵发性室性心动过速①连续出现≥3次室性早搏②频率150-200次/分③R-R间期略不规则④如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别现在是82页\一共有107页\编辑于星期二③非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR70-130次/分）和室性（频率60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点现在是83页\一共有107页\编辑于星期二

④单形性和多形性室性心动过速

现在是84页\一共有107页\编辑于星期二⑤扭转型室性心动过速①发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化②频率常〉200次/分③常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤现在是85页\一共有107页\编辑于星期二4.扑动与颤动①心房扑动①P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波②频率为250-350次/分③固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则现在是86页\一共有107页\编辑于星期二②心房颤动①P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波②频率为350-600次/分③QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则现在是87页\一共有107页\编辑于星期二③心室扑动与颤动①P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波②频率为200-250次/分③若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；现在是88页\一共有107页\编辑于星期二5.心脏传导阻滞①房室传导阻滞-11)Ⅰ度房室传导阻滞①P-R间期〉0.20s②R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性现在是89页\一共有107页\编辑于星期二①房室传导阻滞-22)Ⅱ度房室传导阻滞①ⅡⅠ型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。0现在是90页\一共有107页\编辑于星期二①房室传导阻滞-32)Ⅱ度房室传导阻滞②Ⅱ0Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。0现在是91页\一共有107页\编辑于星期二SAA-VV============3)Ⅲ度房室传导阻滞①房室传导阻滞-4现在是92页\一共有107页\编辑于星期二②束枝传导阻滞-11)右束枝传导阻滞（RBBB)

①V1导联呈rsR’或M型②Ⅰ、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限≥0.04s③QRS间期≥0.12s称完全性右束枝传导滞,<0.12s称不完全性右束枝传导阻滞=V1现在是93页\一共有107页\编辑于星期二起始向量如何改变？主波方向有无变化？现在是94页\一共有107页\编辑于星期二RBBB是否影响心肌梗死异常Q波的定位？现在是95页\一共有107页\编辑于星期二②束枝传导阻滞-22)左束枝传导阻滞（LBBB)

①Ⅰ、V5、V6导联呈宽大粗