期中检查课件exe等多个文件2426肾小球疾病

男，18岁，双下肢水肿2个月。

患者2个月前发热、咽痛，2周后出现双下肢水肿，尿呈茶色，查尿蛋白+++，尿RBC满视野/HP。既往无特殊。

查体：BP150/90mmHg，HR102次/分，心肺腹大致正常，移动性浊音(-)，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：Hb115g/L,WBC8.5x109/L,PLT160x109/L,ESR6mm/h,尿常规和尿细胞学：尿蛋白++++，尿RBC满视野。免疫学：ASO增高，C3降低。泌尿系统疾病泌尿系统疾病分类泌尿系统解剖生理综合征肾小球疾病分型尿的生成过程１.肾小球的滤过作用２.肾小管和集合管的重吸收作用３.肾小管和集合管的分泌与排泄作用1.血管球(肾小球)a)入球小（微）动脉b)出球小（微）动脉c)血管球：一团蟠曲的毛细血管1.入球小动脉比出球小动脉粗→血管球内压力高2.毛细血管为有孔型，孔上无隔膜3.毛细血管的结构：内皮细胞，基膜4.毛细血管之间有血管系膜（球内系膜），由系膜细胞和基质组成2.肾小囊肾小囊：肾小管起始处膨大并凹陷。外层：壁层（单层扁平上皮）内层：脏层上皮（足细胞）

足细胞

初级突起

次级突起（足突）

裂孔

裂孔膜

足细胞有初级突起，初级突起又分出次级突起（足突）。相邻足突穿插成栅栏状，紧贴在毛细血管基膜外，栅栏的间隙称裂孔，裂孔上覆盖着裂孔膜。

2.肾小囊2.肾小囊血浆进入肾小囊，必须经过有孔内皮，基膜，裂孔膜。三者构成滤过屏障（滤过膜）。2.1滤过屏障(滤过膜)内皮细胞基膜足突裂孔（膜）2.1滤过屏障(滤过膜)滤过的方向？什么东西滤过了？分子屏障电荷屏障系膜区功能：

收缩：调节滤过面积

吞噬：清除3.肾小管肾小管的分段：近端小管

曲部：近曲小管

直部：近直小管

（髓袢降支粗段）细段远端小管

曲部：远曲小管

直部：远直小管

（髓袢升支粗段）髓袢(肾单位袢)：近端小管直部，（髓袢的）细段，远端小管直部，三者构成的U形的袢。5.球旁复合体（球旁器）球旁细胞（分泌肾素）致密斑（感受远端小管内Na+浓度）球外系膜细胞球旁复合体（球旁器）球旁细胞（分泌肾素）致密斑（远曲小管起始部）（感受远端小管内Na+浓度）球外系膜细胞泌尿系统疾病分类肾小球疾病间质性肾炎肾小管疾病肾血管疾病泌尿系统感染肾结核尿路结石泌尿系统肿瘤泌尿系统梗阻泌尿系统损伤肾功能不全常见综合征肾炎综合征:血尿,蛋白尿,水肿,高血压肾病综合征:大量蛋白尿,低白蛋白血症,水肿,高脂血症无症状性尿异常:无症状性蛋白尿,血尿急性肾损伤慢性肾脏病肾小球疾病原发性肾小球疾病的临床分型和病理分型临床分型急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎无症状性血尿、蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）肾病综合征病理分型1.轻微肾小球病变2.局灶节段性病变3.弥漫性肾小球肾炎3.1膜性肾病3.2增生性肾炎系膜增生性~毛细血管内增生性~系膜毛细血管性~新月体性和坏死性~3.3硬化性肾小球肾炎4.未分类的肾小球肾炎发病机制1.免疫反应：循环免疫复合物，原位免疫复合物，自身抗体，细胞免疫。2.→炎症：炎症细胞，炎症介质。临床表现蛋白尿：滤过膜分子屏障或电荷屏障受损。血尿：非肾小球源性，肾小球源性：GBM断裂。水肿：肾病性~，肾炎性~。高血压：水钠潴留-容量依赖型；肾素-肾素依赖型。肾功能异常：急性肾损伤；慢性肾衰竭。治疗1.一般治疗：避免劳累、感染，避免肾毒性药物，饮食：水、钠、钾、磷、蛋白质、脂类、嘌呤。2.针对免疫机制：糖皮质激素，免疫抑制剂：环磷酰胺(CTX)，硫唑嘌呤，环孢素，他克莫司，霉酚酸酯(MMF)。血浆置换。3.针对非免疫机制：高血压，高血脂，高血糖，高尿酸血症，肥胖，蛋白尿。ACEI可降低血压和肾小球内压，减少尿蛋白排泄。4.肾脏替代：腹膜透析，血液透析，肾移植。5.并发症治疗急性肾小球肾炎病因与发病机制1.β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染2.1抗原与抗体形成循环免疫复合物，沉积于肾小球2.2抗原种植于肾小球，与循环中的抗体形成原位免疫复合物3.免疫复合物激活补体，内皮、系膜细胞增生，炎性细胞浸润。循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成病理病理分型：毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜：弥漫性病变，内皮细胞、系膜细胞增生，中性粒细胞、单核细胞浸润。严重时压迫毛细血管袢。可有肾间质水肿、炎性浸润。急性肾炎见中性粒细胞浸润病理免疫病理：IgG和C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和系膜区沉积。IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积病理电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。左：正常，右：E内皮M系膜细胞D上皮下驼峰状电子致密物沉积上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积临床表现0.儿童多见,男>女.前驱感染史(1-3w,平均10天)1.尿异常：血尿（30%肉眼血尿），轻中度蛋白尿，颗粒管型和红细胞管型。2.水肿(80%):典型晨起眼睑水肿,可有下肢水肿,1-2w3.高血压(80%):轻中度,1-2w4.肾功能异常：可有少尿，轻度氮质血症。2周内恢复。极少数出现急性肾衰竭,此时与急进性肾炎难鉴别。5.心力衰竭6.免疫学:C3和总补体早期下降,8周内恢复,ASO可升高诊断链球菌感染后1-3w后发病。急性肾炎综合征表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓C3↓（8W内恢复）病情也在8W内恢复。未及时恢复需肾穿刺活检。鉴别诊断1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

1.1其他病原体感染后 1.2系膜毛细血管性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎。鉴别点：无自限倾向。 1.3全身性疾病，累及肾脏。2.急进性肾小球肾炎。早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。肾活检的指征1.少尿一周以上，或进行性尿量减少，伴肾功能恶化。2.病程超过2个月，无好转趋势。3.急性肾炎综合征，伴肾病综合征。治疗原则

休息、对症治疗为主。急性肾衰竭可临时透析。不用糖皮质激素、免疫抑制剂。治疗1.一般治疗

急性期卧床休息。

急性期低盐饮食（<3g/d）。

有氮质血症时，优质低蛋白饮食。

明显少尿时，限制液体入量。2.治疗感染灶

抗生素意义不确定。

若扁桃体反复感染，可在病情稳定后摘除治疗3.对症治疗

利尿，降压。

目的是预防心脑合并症。4.透析

少数发生急性肾衰竭，并有透析指征，可予临时透析。一般不需长期维持。预后自限性，预后良好。1-4周内临床表现与尿化验好转，C3在8周内恢复。多数可完全治愈，少数转为慢性。急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎

以急性肾炎综合征起病，肾功能急剧恶化，早期出现少尿，无尿。

病理类型：新月体性肾小球肾炎。分类：原发性急进性肾小球肾炎

继发于全身疾病

其他原发性肾小球疾病，病理转化而来。新月体新月体新月体病理光镜：肾小球有广泛（>50%）的大新月体（占囊腔>50%）形成，早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。此外，II型有内皮、系膜细胞增生，III型可见肾小球节段性纤维素样坏死。新月体免疫病理分型I型：抗GBM(肾小球基底膜)型：IgG和C3呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布。II型：免疫复合物型：IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁。III型：少免疫复合物型：多为原发性小血管炎肾损害，ANCA阳性电镜：II型：电子致密物在系膜区、内皮下沉积。I型、III型：无电子致密物。Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积Ⅱ型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积临床表现急性肾炎综合征（起病急，血尿，蛋白尿，高血压，水肿），早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化。常伴贫血。II型可伴NS。III型可有系统性血管炎表现：发热，乏力，关节痛，咯血。辅助检查I型：抗GBM抗体（+）II型：可有CIC（+），冷球蛋白（+），C3下降III型：ANCA（+）B超：双肾增大诊断诊断标准：急性肾炎综合征+肾功能急剧恶化+病理示新月体性肾小球肾炎，并排除系统性疾病。分型：依据免疫病理和免疫学。鉴别诊断急性肾小管坏死：相同点：会发生急性肾衰竭。鉴别点：无急性肾炎综合征表现。急性过敏性间质性肾炎：相同点：会发生急性肾衰竭。鉴别点：过敏史，嗜酸性粒细胞，肾活检梗阻性肾病：相同点：会发生急性肾衰竭。鉴别点：无急性肾炎综合征表现，尿路梗阻易检查。继发性急进性肾炎：相同点：局部相同。鉴别点：全身性疾病易诊断。原发性肾小球病：特点：无新月体，但表现为急进性肾炎综合征。鉴别：肾活检。治疗尽早做出病因诊断，和免疫病理分型。1.强化血浆置换方法：每日/隔日一次，每次2-4L，直到抗GBM抗体、ANCA、CIC转阴，一般需要10次左右。配合糖皮质激素：口服泼尼松1mg/kg.d，2-3个月后渐减，细胞毒药物：环磷酰胺2-3mg/kg.d，累积不超过8g。适用：各型，特别是I型。

肺出血抢救治疗2.甲泼尼龙冲击+环磷酰胺方法：甲泼尼龙0.5-1.0g溶于5%葡萄糖，静脉点滴。每日或隔日一次，3次为1疗程。最多3个疗程，且疗程间要间隔3-5天。同时口服泼尼松和环磷酰胺。适用：II型，III型。不良反应：感染，钠水潴留。治疗3.透析4.肾移植：时机：病情稳定半年以上，免疫学转阴。预后免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型强化治疗是否及时（少尿，血肌酐，病理）年龄慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎血尿，蛋白尿，高血压，水肿（慢性肾炎综合征）病程长，缓慢进展，不同程度肾功能减退病因与发病机制病因多样。起始因素为免疫介导炎症，但非免疫非炎症因素也有重要作用（高血压，蛋白尿，高血脂）病理多种病理类型：系膜增生性（IgA和非IgA），系膜毛细血管性，膜性肾病，局灶节段性肾小球硬化。少数：毛细血管内增生性（急性肾炎）→非IgA系膜增生性。最终方向：硬化性肾小球肾炎（肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化）肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润临床表现起病缓慢，隐匿→肾功能逐渐减退（可急性发作）→慢性肾功能衰竭基本表现：蛋白尿，血尿，高血压，水肿表现多样：乏力，疲倦，腰部疼痛，纳差，贫血易误诊辅助检查尿异常：蛋白尿、血尿，管型肾功能：BUN↑，SCr↑，CCr↓B超：晚期双肾对称缩小，皮质变薄肾活检诊断尿异常（蛋白尿，血尿），伴或不伴水肿、高血压，病史3个月以上。排除继发性和遗传性肾小球肾炎。鉴别诊断继发性肾小球疾病Alport综合征（遗传性肾炎）无症状性血尿、蛋白尿：无高血压、水肿、肾功能减退急性肾炎：潜伏期，C3，自限性治疗原则：延缓肾功能恶化，改善症状，防治并发症，不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标。治疗1.控制血压和尿蛋白血压目标：尿蛋白≥1g/d，125/75mmHg以下

尿蛋白<1g/d，130/80mmHg以下尿蛋白目标：<1g/d方法和药物：限盐(<6g/d)，噻嗪类利尿剂ACEI，ARB：降压；延缓肾功能恶化，减少蛋白尿。注意监测肌酐、血钾治疗2.优质低蛋白饮食(0.6-1.0g/kg.d)3.避免加重肾脏损害：感染，劳累，妊娠，肾毒性药物4.糖皮质激素和细胞毒药物：根据病理类型，病变轻重，肾功能，来决定是否使用。预后最终是慢性肾衰竭。进展速度差异大。肾病综合征NephroticSyndrome，NS血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量肾病综合征尿蛋白>3.5g/d血浆白蛋白<30g/L水肿高脂血症病理类型儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化系膜毛细血管性~继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮肾炎乙肝病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病1.微小病变型肾病病理光镜：基本正常，近曲小管上皮可有脂肪变性免疫病理：-电镜：广泛足突消失（融合）电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合1.微小病变型肾病流行病学：儿童原发性NS的80-90%。成人原发性NS的10-20%。儿童高发，成人发病率低，60岁后表现：主要是NS。少数15%镜下血尿。一过性高血压和肾功能损害。治疗：30-40%自发缓解。90%对糖皮质激素敏感（利尿，尿蛋白转阴）预后：复发率60%→系膜增生性→局灶性节段性肾小球硬化2.系膜增生性肾小球肾炎病理光镜：系膜细胞，系膜基质弥漫增生免疫病理：IgA肾病，非IgA系膜增生性肾小球肾炎电镜：系膜区电子致密物光镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生（Masson）95962.系膜增生性肾小球肾炎流行病学：男>女。青少年。表现：50%有前驱感染，可表现为急性肾炎综合征。非IgA~：50%表现为NS，70%血尿。IgA肾病：15%表现为NS，100%血尿。肾功能不全，高血压。治疗和预后：根据病理改变轻重。3.系膜毛细血管性肾小球肾炎

（膜增生性肾小球肾炎）病理光镜：系膜细胞，系膜基质弥漫重度增生，插入GBM和内皮之间，“双轨征”“分叶状”免疫病理：IgG和C3颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁电镜：系膜区，内皮下电子致密物3.系膜毛细血管性肾小球肾炎

（膜增生性肾小球肾炎）病理光镜：系膜细胞，系膜基质弥漫重度增生，插入GBM和内皮之间，“双轨征”“分叶状”免疫病理：IgG和C3颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁电镜：系膜区，内皮下电子致密物3.系膜毛细血管性肾小球肾炎流行病学：好发于青壮年表现：50%前驱感染。20-30%急性肾炎综合征。50%NS,多数有血尿。少数无症状性血尿、蛋白尿。肾功能损害，高血压，贫血。75%持续低补体血症。治疗：激素、细胞毒药物，仅对部分儿童有效。预后：10年内，50%慢性肾衰竭。4.膜性肾病病理光镜：早期：GBM上皮侧嗜复红小颗粒。后期：钉突形成，GBM增厚。免疫病理：IgG，C3细颗粒状毛细血管壁电镜：GBM上皮侧电子致密物排列整齐，广泛足突融合1124.膜性肾病流行病学：中老年表现：起病隐匿，80%NS，30%镜下血尿。缓慢出现肾功能损害。并发肾静脉血栓40-50%。治疗：20%-35%自发缓解，早期治疗效果好预后：10年肾脏存活率80-90%5.局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)病理光镜：局灶性节段性病变：系膜基质增多，球囊粘连免疫病理：IgG，C3团块状电镜：受累节段：系膜基质增多，电子致密物，足突融合1161171181195.局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)流行病学：青少年男性，可由微小病变型转化表现：起病隐匿。主要表现大量蛋白尿，NS。多数血尿。高血压，肾功能损害，随病情进展。治疗：50%治疗有效，但时间长。4个月。预后：治疗有效者预后好。否则6-10年肾衰竭。并发症并发症（疾病，治疗）感染：呼吸道，泌尿道，皮肤血栓，栓塞：原因：血液浓缩，高脂血症。肾静脉血栓：腰痛，腹痛，血尿，蛋白尿，肾功能减退，肾脏增大肾前性氮质血症，急性肾衰竭（微小病变型）诊断与鉴别诊断诊断流程1.确诊NS2.病因：除外继发性、遗传性/原发性；病理。3.并发症鉴别诊断继发性NS：过敏性紫癜肾炎SLE乙型肝炎病毒相关性肾炎（血HBV抗原，除外其他继发性肾小球肾炎，肾活检切片中有HBV抗原）糖尿病肾病（DM病史，眼底，蛋白尿进展）肾淀粉样变性（肾活检）骨髓瘤性肾病治疗1.一般治疗1.卧床休息2.饮食

水肿时低盐（＜3g/d）

正常量0.8～1.0g/（kg·d）优质蛋白

减少摄入饱和脂肪酸（动物油脂），选择多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油），可溶性纤维2.对症治疗1.利尿：噻嗪类，抗醛固酮（氨苯蝶啶，螺内酯），袢利尿剂（呋塞米），渗透性利尿剂（低分子右旋糖酐）。利尿过快增加血栓栓塞风险。2.输注白蛋白：加重肾功能损害危险3.减少尿蛋白：ACEI，ARB3.病因治疗1.糖皮质激素：

起始足量(泼尼松1mg/kg.d，8-12周)

缓慢减药(每2-3周减10%，在20mg/d时减量更慢)

长期维持(以最小有效剂量10mg/d维持半年)激素治疗反应：激素敏感型，激素依赖型，激素抵抗型2.细胞毒药物(环磷酰胺(CTX))

用于激素依赖型，激素抵抗型。不首选，不单独使用。3.其他：环孢素，MMF（霉酚酸酯）3.病因治疗——病理类型微小病变型肾病对激素敏感初治可单用激素，疗效差或反复发作，可加用细胞毒药物3.病因治疗——病理类型膜性肾病单用激素无效，必须联合细胞毒药物上述效果不佳，可用小剂量环孢素，或联用激素早期疗效好，但Sc