新生儿深部真菌感染综述 - 医学

新生儿深部真菌感染综述-医学1.病原学新生儿深部真菌感染的病原菌主要是念珠菌，以白色念珠菌为主；其次是曲菌属真菌；新型隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌感染较少见。2.易感及高危因素胎龄小于32周且出生体重在1500g下列；激素应用大于5d【1】；三代头孢等广谱抗生素应用大于7d【2】；使用H2受体阻滞剂；脂肪乳的静脉营养超过14d；外科手术或机械通气等医源性侵入性操作；PICC、静脉留置针保存7d以上【3】；其他病理状况如胃肠道疾病、休克和凝血功能异常等。

3.临床表现

新生儿深部真菌感染的临床表现不足特异性，如低体温、溢乳、少哭少动、呼吸暂停、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能下降、高血糖等，甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因【4】。新生儿深部真菌感染可累及肺、肾、脑、脑膜、心内膜、尿路、胃肠道、骨及关节等。严重时可出现器官损害病症及体征。

4.实验室检查

4.1血清1-3-β-D葡聚糖测定

检测标本中1-3-β-D葡聚糖含量用于早期诊断深部真菌感染具有较好的敏感性和特异性，且迅速、简便，并能提示抗真菌药物的疗效，检测仅需2h，不受内毒素或抗生素的影响，敏感性90%，特异性100%【5】。虽不能作为隐球菌感染的指标，但并不影响对新生儿深部真菌感染早期诊断，动态监测有助于判断治疗效果。

4.2病原学检查

采集血液、脑脊液、胸腔积液、痰液、尿液等无菌性体液进行涂片镜检及真菌培养。虽然病原学检查可靠性高，但其阳性率较低。

4.3血细胞计数

新生儿深部真菌感染可出现中性粒细胞、血小板减少。

4.4组织病理学检查

组织病理学检查对新生儿深部真菌感染具有确认价值。深部组织内可见真菌孢子、菌丝、真假菌丝、颗粒和球囊或内孢囊即可确诊。

5.诊断

新生儿深部真菌感染的诊断分为拟诊、临床诊断及确诊3个级别【5】。拟诊规范：患儿存在高危因素且有临床表现，或有高危因素且有微生物规范。临床诊断：患儿存在高危因素、有临床表现、微生物规范或拟诊、抗真菌治疗有效。确诊依据：为组织病理学检查发现真菌孢子或菌丝或者血液、脑脊液、胸腔液等无菌性体液中真菌培养阳性，非无菌部位别离出真菌那么需要与污染及真菌定植进行鉴别。

6.抗真菌治疗及疗效判断

6.1抗真菌治疗

6.1.1氟康唑

氟康唑系三唑类、广谱抗真菌药，能选择性地抑制真菌细胞膜上依赖细胞色素P450的14-α-去甲基酶，导致14-α-去甲基酶蓄积，使细胞膜麦角固醇合成受阻，细胞膜通透性增加，细胞内重要物质外漏，导致真菌死亡。氟康唑因毒性更低，常作为新生儿深部真菌感染首选药。推荐用法【6】：首剂12mg/kg，后改为每次6mg/kg，口服或静脉滴注，静脉滴注需30分钟左右。对于在NICU中高风险VLBW预防用量为3mg/kg。该药在早产儿血浆半衰期较长，可达30～180小时，故用药间隔时间随胎龄而异：足月儿出生7天以内，隔日用药1次，7天以上，一日1次；早产儿胎龄30～36周，出生14以内，隔日用药1次，14天以上，一日1次；胎龄≤29周，出生14天以内，隔2日用药1次，14天以上，隔日1次。用药期间应密切监测肾功能、转氨酶和血常规。

6.1.2两性霉素B

两性霉素B与敏感真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜通透性增加，细胞内重要物质外漏，导致真菌死亡。推荐用法【6】：首剂0.25～0.5mg/kg，在2～6小时内静脉滴注，尔后改为维持量0.5～1mg/kg静脉滴注，每间隔24~48小时用药一次，疗程4周左右。采用葡萄糖溶液稀释，且药物需新鲜配制，不宜过夜，静滴时必须避光。国内目前使用的脂质体剂型的两性霉素B为安浮特克，用于新生儿的治疗剂量为第1天0.5mg/kg，第2天1.0mg/kg，第3天2.0mg/kg，第4天2.0～4.0mg/kg，5天后一日2.0～4.0mg/kg，每天静脉滴注时间6～8小时。

目前对中枢神经系统真菌感染提倡联合用药，两性霉素B与氟康唑联用治疗隐球菌脑膜炎和侵袭性曲霉菌病，CSF检查结果转阴后用氟康唑维持，效果较好。

6.2疗效判断

疗效判断规范【7】：治愈：病症体征消失、真菌直接镜检及培养均阴性；显效:病症体征明显减轻，真菌镜检及培养阴性；有效：病症体征减轻，真菌检测存在；无效：临床表现无改善或恶化，真菌检测持续存在。

7.预后

新生儿深部真菌感染经积极治疗预后较好，中枢神经系统真菌感染可留后遗症。国内有文献报导死亡率为5.3%[8]。

新生儿深部真菌感染的高危因素：早产，低体重，胸腺发育不良或母亲有霉菌感染者，长期多种广谱抗生素的应用，手术，胃肠外营养，持续静脉内置导管，持续气管内插管机械通气，皮质醇类药物应用及营养不良等。对可疑者及时取血培养，酌情做体内导管、渗出液、痰、粪便等培养或涂片检查，以便及早诊断。

参考文献

【1】陈莉文，席玉胜，孟猛，等.氟康唑对院内深部真菌感染的预防察看与分析[J].中国现代医学杂志，2008，16(12)：1861-1863.

【2】王虑，刘绍泽，王胜云，等.广谱抗生素对肠道菌群紊乱诱导的侵袭性真菌感染的影响[J].创伤外科杂志，2008，12：306-309.

【3】林乐清，徐立群，王斌.危重病患者中心静脉导管相关性感染的调查和防治[J].中华医院感染学杂志，2008，19：916-917.

【4】ManzoniP，FarinaD，LeonessaM，etal.Riskfactorsforpro-gressiontoinvasivefungalinfectioninpretermneonateswithfungalcolonization[J].Pediatrics，2008，118：2359-2364.

【5】陈超.新生儿常见感染性疾病诊治[J].中国实用儿科杂志，2008，26：3-6.

【6】张金萍，陈超.新生儿真菌感染的药物治疗[J].