日本儿童哮喘指

日本儿童哮喘指第1页/共38页2014日本儿童哮喘指南HamasakiY,AllergologyIntern,2014;63:335-356第2页/共38页儿童哮喘的定义发生于0-15岁反复发作的呼吸困难伴阵发性哨笛声/喘息（whistling/wheezing）呼吸困难可以自行缓解，或药物治疗可缓解或治愈，罕有致死病例第3页/共38页儿童哮喘的2个特点慢性气道炎症

由于气道粘膜损伤，EOS、肥大细胞及淋巴细胞活化，导致气道慢性炎症；气道上皮细胞的损害引起气道高反应气道重塑

影响哮喘的进程，尚不清楚发生原因、起始时间及对抗炎药物治疗的反应等第4页/共38页哮喘的诊断哮喘发作典型症状：

呼吸困难伴阵发性哨笛声/喘息呼吸困难：

呼气性呼吸困难：主要发生于哮喘急性发作时

吸气性呼吸困难：病情进展后，同时存在如症状反复，可诊断为症状性哮喘结合哮喘诊断的参考项目，可提高诊断的准确性第5页/共38页哮喘诊断的参考项目肺功能：肺量图、流速容量曲线、峰流速、β2激动剂应用后的反应及可逆性AHR试验：组胺、乙酰胆碱阈值；运动负荷试验提示气道炎症的指标：鼻涕及痰液中EOS、肥大细胞（嗜碱性粒细胞）；FeNOIgE:总血浆IgE、sIgE，速发型皮肤反应、抗原吸入试验家族及个人的变应性疾病史第6页/共38页儿童哮喘的鉴别诊断先天异常感染其他肺血管畸形鼻咽炎、鼻窦炎过敏性局限性肺炎先天性心脏病哮吼（急性喉炎）气管异物气道异常支气管炎心因性咳嗽喉软化细支气管炎声带功能障碍支气管软化肺炎气道受压气管软化支气管扩张肺水肿纤毛不动综合征肺结核过敏性支气管肺曲霉菌病囊性纤维化结节病肺栓塞第7页/共38页哮喘类型特应性哮喘

多数儿童为特应性哮喘，许多对尘螨sIgE高滴度非特应性哮喘第8页/共38页哮喘表型Martinez分类

早期一过性喘息、非特应性喘息、IgE相关喘息Brand分类

多扳机喘息、间歇性（病毒诱发）喘息SteinRT,Thorax,1997;52:946-952BrandPL,EurRespirJ,2008;32:1096-1110第9页/共38页日本儿童哮喘患病率日本儿童哮喘患病率3.2-6.5%，在全球不同国家中排中等近年发病逐渐减少，并有以下特点-少年更常见，尤其是男性，男婴更著-地区间差异≥2倍-有变应性疾病家族史的儿童有高发病率-BMI＞90百分位者，提示从婴儿-青春期均有高的发病率第10页/共38页日本儿童哮喘历年死亡数

（1980-2009）1、

＜4岁小儿死亡率高于年长儿2、窒息是主要死因3、多数死亡源于重症哮喘；部分中-轻度也可死亡4、哮喘死亡常见原因

突然/意想不到的哮喘发作；延误了的合理诊疗5、哮喘死亡的其他原因

对哮喘发作严重度的误判；β2激动剂（PMDI剂型)的滥用第11页/共38页并发症及预后并发症

过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和异位性皮炎是主要并发症，发生率≥30%预后-缓解：无治疗时无症状，不同于治愈-临床治愈：缓解时间≥5年-功能性治愈：临床治愈+肺功能及AHR恢复至正常水平-60%的6岁以前喘的孩子6岁时不再喘了-52-72%的6岁时开始喘的孩子到22岁还会喘第12页/共38页婴儿哮喘重度加重的症状第13页/共38页哮喘急性加重分度主要观察指标与呼吸及呼吸对气体交换、神经的影响婴儿的SpO2变异度较大，不及学龄儿童的稳定，在判定严重度时应注意第14页/共38页中度发作吸氧（如SpO2<95％）吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇或丙卡特罗）婴幼儿0.1-0.3ml学龄儿童0.3-0.5ml+2ml生理盐水或色甘酸钠1A（间隔20-30分钟，最多3次）改善不显著激素静推和/或氨茶碱静推.每1-2小时β2吸入反应良好反应良好喘鸣和呼吸急促症状消失查体正常SpO2≥97％，PFE≥80％预测值指导病人家庭治疗，允许病人出院重度发作呼吸衰竭住院意识清晰无效或疗效差，病情加重改善不显著，病情加重吸氧状态下保持SpO2≥95％，查动脉血气首先，每20-30分钟吸入β2激动剂，共3次。之后每2小时1次首先2-5ml异丙肾上腺素加入500ml生理盐水中持续吸入，然后加量，必要时10ml异丙肾上腺素加入500ml生理盐水（常给氧）激素给药（口服或静脉）考虑静推氨茶碱如果可能，物理疗法检测生命体征，SpO2，ABG，和茶碱浓度检查肺部并发症并提供恰当治疗反应良好反应良好无效或疗效差，病情加重喘鸣和呼吸急促症状消失查体正常SpO2≥97％，PFE≥80％预测值ICU呼吸机供氧呼吸机β2吸入静脉给予激素静脉给予氨茶碱纠正酸中毒如可能，物理疗法允许病人出院，并随访。指导病人家庭治疗，定期随诊以及长期管理意识障碍门诊病人哮喘急性发作的治疗第15页/共38页儿童哮喘急性发作时，

GCS全身给药方案即使患儿为中度发作，凡下列之一者即应尽早静脉激素-长期治疗中处于Step3及以上-过去1年中有因哮喘急发住院者-有因哮喘急发致意识降低而气插治疗者第16页/共38页中度急性发作不推荐使用氨茶碱者（2-15岁）1、患儿有惊厥史或有CNS疾病并发症2、对治疗期间不能立即监测血氨茶碱水平的下列病人应谨慎

-既往有氨茶碱/茶碱副反应的病人-定期应用缓释茶碱，血茶碱水平＞15μg/mL-难以判定静脉应用氨茶碱是否安全，或不清楚是否在用

茶碱者第17页/共38页＜2岁患儿氨茶碱使用的注意点1、在β2激动剂或GCS对重症发作或呼吸衰竭无效时，方可由专家处方氨茶碱2、有惊厥性疾病（如FC、Epi）者，不应使用氨茶碱3、若有发热，谨慎使用4、剂量设定在血药浓度10μg/mL；必要时监测血药浓度；必要时调整剂量，使上限15μg/mL。5、发热、病毒感染、食物、伴随药物等使氨茶碱清除减少，部分病例血药浓度升高第18页/共38页儿童哮喘急性发作的住院指征1、重症发作及呼吸衰竭2、中度发作者

-既往有重症发作史-积极治疗2h无改善-中度发作持续1整天伴睡眠障碍（＜2岁者须住院）3、并发症者

肺炎、肺不张、纵膈气肿、皮下气肿、气胸…第19页/共38页哮喘重症发作时的病房处理吸氧，同时雾吸β2激动剂；开始首次剂量的静脉GCS，可同时给予氨茶碱（＜2岁者应慎用）若症状明显改善

若患儿行β2激动剂吸入及维持治疗中，应每4-6h评估一次。若有必要，同时重复给予GCS，并连续输注氨茶碱。GCS在缓解后数天内可停用若初始治疗30min无改善

给予异丙基肾上腺素（如Asthpul）连续吸入，通常在30min内起效同时监测BP、HR、RR、SpO2…第20页/共38页哮喘时呼吸衰竭的病房处理呼衰时，喘息可缓和/消失，代之以严重紫绀，尚可伴有二便失禁及人事不省呼吸评价：ABG排除合并症：

肺炎、肺不张、纵膈气肿、皮下气肿、气胸…出现下列之一/更多项者，考虑人工气道管理

（1）紫绀时，呼吸音及喘息减弱

（2）意识障碍，如嗜睡或昏迷

（3）即使充分吸氧，＜60mmHg（PaO2）【＜90%SPO2】

（4）PaCO2

升高，≥65mmHg，或≥5mmHg/h儿童哮喘的无创正压通气的有效性仍在研究中第21页/共38页儿童哮喘分度第22页/共38页已接受抗哮喘药物患者哮喘严重度的判定不考虑目前治疗层级，仅根据患者症状判定的严重度

目前的治疗层级Step1Step2Step3Step4间歇性哮喘间歇性轻度持续中度持续重度持续轻度持续性哮喘轻度持续中度持续重度持续重度持续中度持续性哮喘中度持续重度持续重度持续极重度持续重度持续性哮喘重度持续重度持续重度持续极重度持续第23页/共38页儿童支气管哮喘治疗目标终极目标：完全缓解或治愈每天的控制目标，如下：1、哮喘症状完全控制

发作时β2激动剂应用减少或不用

无日间及夜间症状2、恢复/维持正常肺功能PEFR稳定

肺功能检查稳定AHR改善（运动、冷空气吸入等无症状加重）3、QOL改善

正常的日常生活（包括运动）

无缺课

无治疗药物相关的不良反应第24页/共38页哮喘控制水平控制的组分

哮喘控制分类

控制良好部分控制

控制不良轻微症状

无≥1次/月；≤1次/周

≥1次/周明显症状

无

无

≥1次/月影响日常活动

无

无

≥1次/月为控制症状用SABA

无≥1次/月；≤1次/周

≥1次/周注：症状控制指最近4周内的情况轻度症状指：由运动、哭、笑引起的暂时性咳嗽和/或喘息，也包括睡醒时及睡

眠中的短时限的咳嗽明显症状指：持续咳嗽及喘息，伴有呼吸困难、胸闷良好控制的肺功能指标：＞80%预测/个人最佳PEF和/或FEV1%；PEF日变异＜20%；β2激动剂吸入后∆FEV＜12%评估时，应结合下列考虑：因重症发作而住院；OCS以控制症状；最近1年内的

季节性发作第25页/共38页对非专业医师而言，达到哮喘控制目标的重要因素抗炎药物的合理应用清除环境危险因素教育和启发病人及看护者在日常生活中有充分的哮喘管理第26页/共38页评价哮喘控制水平的工具（1）哮喘日记记录每日呼吸症状、睡眠、进食及运动情况；重要的

还要记录药物使用和PEF（2）儿童哮喘控制试验（C-ACT）

适用年龄4-11岁。共7个问题，患儿回答前4个、父母

回答剩余的3个。判定：27分-完全控制、≥20分-良好

控制、＜20分-控制不良。≥12岁，用ACT（成人）（3）日本儿童哮喘控制程序（JPAC）第27页/共38页避免急性发作因素多数患儿为特应质，并对屋尘中的螨类产生sIgE。须检查、判定患儿针对屋尘螨及其它可能变应原的sIgE；同时有必要从患儿居住环境中清除这些变应原过敏试验及评估TIgE值随年龄而变异，升高界定为≥【均值+2SD】。可查SPT及血sIgE，即便SPT、sIgE阳性也不是哮喘的全部病因改善环境的指导针对螨类变应原，真空吸尘器打扫房间是一重要措施用木材/带缓冲材料（cushioned）作地板床上用品至少每周用吸尘器清扫一次对宠物（如猫、狗、啮齿类动物）过敏可致急性发作，应避免接触第28页/共38页改善环境条件诸要点寝具：用抗螨床单及被罩；经常清洗床具，并悬挂室外，太阳下暴晒地毯：不用。建议用木地板沙发：用真皮/人工真皮沙发；不用布艺沙发毛绒玩具：不用。若必要，用可洗涤玩具家具：仅使用易清洗家具窗帘：用百叶窗替代窗帘。必要时用可清洗窗帘玩赏动物：不要留置哺乳类动物和/或鸟类在室内真空吸尘器：使用有2层过滤袋者盆栽植物：室内不宜洗衣：不宜悬挂在室内加热器具：若使用煤油/煤气加热器，废气必须排至室外房屋建筑材料：避免使用含醛类、酚类等挥发性物质的人工建材吸烟：说服家庭成员勿在室内吸烟第29页/共38页药物长程治疗长程控制药物的含义1、须持续使用以减少并根除哮喘症状，改善QOL，使肺功能正常并维持2、具有抗炎效应3、包括ICSs（用于中持及以上）、LTRAs及茶碱。（LABA在长程控制中应与ICS并用）ICSs强力抑制气道炎症，在哮喘长程控制中起重要作用随气道炎症减轻，ICSs可改善自觉症状、肺功能、AHR、减少住院及死亡数但ICSs持续应用能否改善哮喘症状自然进程尚无证据ICSs+LABA可用于≥5岁LTRAs可抑制支气管收缩和气道炎症，在长程控制中有效大多数研究显示，LTRAs应用1-2周内即改善肺功能、降低发作频率轻持型哮喘，LTRAs与ICSs同样有效作为ICSs的附加治疗，LTRAs证实同样有效缓释茶碱（SRT）具有支气管扩张及抗炎作用，可作为控制药物使用药物剂量受影响其代谢的诸多因素的影响：个体差异、感染、食物组成、伴随药物等病毒感染时发热可减少其清除婴儿，与茶碱相关的惊厥确实是个问题LABAs无抑制气道炎症作用，但可与ICSs等抗炎药物合用第30页/共38页＜2岁儿童哮喘的长程管理LTRA：白三烯受体拮抗剂；ICS：吸入糖皮质激素；DSCG：色甘酸钠；LABA：长效β2受体激动剂取得良好控制水平后可停用LABA，LABA口服治疗为每日2次茶碱禁用于6个月以下儿童，也不推荐应用于既往有抽搐史的患儿对于发热患者茶碱需谨慎应用强烈建议未控制的Step3或Step4管理阶段哮喘患者求助于儿童重症哮喘专科医生Step3Step3Step3Step3第31页/共38页2-5岁儿童哮喘的长程管理LTRA：白三烯受体拮抗剂；ICS：吸入糖皮质激素；DSCG：色甘酸钠；LABA：长效β2受体激动剂；SFC：沙美特罗替卡松取得良好控制水平后可停用LABA；SFC使用后，口服或经皮LABA需停用增加SFC和ICS的剂量是可取的，但激素总量需控制在基础治疗范围内；SFC应用于5岁及以上儿童建议Step3管理阶段未控制哮喘患者求助于儿童重症哮喘专科医生增加ICS/SFC至更高剂量，口服激素或长期住院治疗，可作为Step4的辅助治疗；患儿需在儿童重症哮喘专科医生管理下第32页/共38页6-15岁儿童哮喘的长程管