疑难病例讨论

疑难病例讨论第1页，共40页，2023年，2月20日，星期一1、在临床工作中遇到的难点展开讨论，明确方案，提高护理质量2、吸取成功经验和接受失败教训，丰富临床实践，提高自身水平目的。。第2页，共40页，2023年，2月20日，星期一

患者，陶长根，男，86岁，已婚。因“上腹部饱胀伴纳差三日入住消化内科，后因保守治疗无好转，患者高龄，高血压肾功能不全存在，病情较重。于2015.5.31转入我科加强治疗。病史

第3页，共40页，2023年，2月20日，星期一查体:

T：36°CP：117次/分R：24次/分BP：176/61mmHg

患者神志清楚，精神差，轻度贫血貌，消瘦貌明显。心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，肝脾肋下为及，双下肢无浮肿。

第4页，共40页，2023年，2月20日，星期一入院诊断：1、胃潴留，胃溃疡性质待定2、高血压3、高血糖4、肾功能不全出院诊断：1、上消化道出血2、胃潴留，胃溃疡性质待定3、高血压4、肾功能不全5、高血糖第5页，共40页，2023年，2月20日，星期一辅查:血常规:白细胞11.58×109/L,中性粒细胞百分比83.11%,红细胞3.48×1012/L，血红蛋白115g/L,血小板281×109/L.生化检查：白蛋白38.4g/L.肝：谷丙转氨酶14U/G，谷草转氨酶15U/G肾：尿素24.2mmoL/L

，肌酐224moL/L葡萄糖：17.3mmoL/L

，钾：3.84mmoL/L

钙2.2mmoL/L

胃镜检查：胃溃疡，胃潴留，性质择期病理确诊第6页，共40页，2023年，2月20日，星期一护理问题P1:有误吸的危险P2有体液不足的危险P3潜在并发症：电解质紊乱P4感染P5营养失调，低于机体需要量P6有皮肤完整性受损的危险P11潜在并发症：肺不张P12便秘第7页，共40页，2023年，2月20日，星期一针对高血糖患者使用肠外营养药，怎样控制血糖

讨论问题1

第8页，共40页，2023年，2月20日，星期一讨论……第9页，共40页，2023年，2月20日，星期一血糖与重症患者的死亡率低血糖高血糖血糖波动↑死亡第10页，共40页，2023年，2月20日，星期一内容（outline）重症患者应激性高血糖重症患者的血糖管理肠内营养与血糖管理第11页，共40页，2023年，2月20日，星期一重症患者应激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病血糖升高与应激的严重程度相关第12页，共40页，2023年，2月20日，星期一应急时三类物质代谢特点1,糖代谢2,脂肪动员3,蛋白质分解合成第13页，共40页，2023年，2月20日，星期一碳水化合物减少外源性葡萄糖输入总量<200g/day2.减慢外源性葡萄糖输入速度<3mg/kg/min3.减少葡萄糖供能比例（7：36：4）预防应激性高血糖的处理第14页，共40页，2023年，2月20日，星期一重症患者的血糖管理

第15页，共40页，2023年，2月20日，星期一第16页，共40页，2023年，2月20日，星期一2008年指南－血糖控制使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血糖<150mg/dl（2C，新增）接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1次（1C，修订）

原推荐:每30-60mins测量1次血糖(D)对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎,这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平（1B，新增）第17页，共40页，2023年，2月20日，星期一肠内营养与血糖管理第18页，共40页，2023年，2月20日，星期一ＥＮ于普通营养餐相比易于管理，安全无污染营养素含量全/明确预先工艺处理，容易消化吸收,强化营养治疗第19页，共40页，2023年，2月20日，星期一热量供给：对于肥胖患者应适当减少热量的供给;

对年龄偏大,长期蛋白质-热量营养不良,且活动量不大者,热量供给可略减少;

对年龄较轻、病前营养状态良好,且病后有较严重的系统性炎症反应者可适当增加热量。供给原则：

小剂量、低浓度、低速度、低频度开始,逐渐增加剂量,直至达到目标热卡供应量。第20页，共40页，2023年，2月20日，星期一糖尿病专用型EN帮助控制血糖第21页，共40页，2023年，2月20日，星期一EN支持时血糖的变化高血糖：

是EN支持过程中的主要代谢并发症，可发生于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量减低及糖尿病患者尤为多见。

重症患者60%在急性期有血糖增高。第22页，共40页，2023年，2月20日，星期一高血糖的原因：

–配方中碳水化合物比例较高

–单位时间内输入的营养素浓度过高

–口服降糖药或胰岛素用量不够

–应激高血糖第23页，共40页，2023年，2月20日，星期一低血糖的直接相关因素

使用降糖药或胰岛素者突然中断管饲，或管饲后吐；

不必要应用或过量使用口服降糖药或胰岛素；

严重应激状态逆转后未及时调整降糖药剂量；

糖皮质激素或拟交感神经类药物的停用或减量；

存在胃轻瘫；

严重的肝肾损害。

第24页，共40页，2023年，2月20日，星期一不同肠内营养制剂的有关比较康全力能全力瑞代瑞能糖脂比54%/46%58%/42%62%/38%37%/63%碳水化合物

供能比44.6En%49En%53En%30En%单不饱和脂肪酸

供能比26%22%6%13%膳食纤维多种

膳食纤维多种

膳食纤维单一不溶

膳食纤维单一不溶

膳食纤维第25页，共40页，2023年，2月20日，星期一不同配方对血糖的影响一般配方（即标准配方）特点：碳水化合物（CHO)产热量占总热卡约55%，脂肪占33%，适用于普通需要EN支持者。缺点：由于含有大量可被快速吸收的单糖，若输入速度过快，对血糖影响较大，使DM患者的血糖很难控制在理想水平第26页，共40页，2023年，2月20日，星期一含纤维配方特点：在标准配方的基础上加入一定量的多种膳食纤维优点：含膳食纤维饮食可较好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰岛素血症机制：增加膳食粘稠度，延缓胃排空速度，延缓CHO的吸收；可溶性膳食纤维在结肠内经细菌发酵后可分解为短链脂肪酸，易被结肠粘膜吸收，成为不依赖胰岛素而利用的能量第27页，共40页，2023年，2月20日，星期一糖尿病专用型肠内营养制剂的糖成分70%为缓释淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉），30%为果糖，其能延缓糖的吸收速度，降低餐后血糖曲线下面积和血胰岛素曲线下面积，具有较好的控制血糖作用。第28页，共40页，2023年，2月20日，星期一EN支持时的血糖监测与控制血糖监测：血糖增高患者根据血糖变化，调整营养配方及输注速度和胰岛素用法、用量（A级推荐）。胰岛素输注初始每1h-2h检测1次，血糖稳定后每4h检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1-3次（D级推荐）。

第29页，共40页，2023年，2月20日，星期一高血糖的护理加强血糖监测营养液用肠内营养泵持续匀速输入危重患者血糖控制目标＜8.3mmol/L注意避免低血糖发生。第30页，共40页，2023年，2月20日，星期一血糖控制方法1．适当的EN输入(摄入)速率

常用的EN方法有:(1)用肠内营养泵经空肠插管,24h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入;(3)间歇少量分次滴入(口服摄入),一般每2–4h一次,每次50–250ml左右。

24h持续输入时血糖波动最小。第31页，共40页，2023年，2月20日，星期一控制高血糖避免低血糖缩小血糖波动预防高血糖第32页，共40页，2023年，2月20日，星期一对于清醒患者经口吸痰如何提高吸痰效率？讨论问题2第33页，共40页，2023年，2月20日，星期一吸痰的目的将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀，甚至窒息。适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，导致不能将痰液咳出，或将呕吐物误吸。第34页，共40页，2023年，2月20日，星期一宣教由于吸痰本身是一种刺激，清醒患者通常不愿意吸痰，护士应以温和的语言，耐心的态度向患者说明吸痰的重要性及必要性，以及拒绝吸痰可能导致的严重后果，同时指导清醒患者如何配合会尽可能减少吸痰所带来的不适，取得患者配合。第35页，共40页，2023年，2月20日，星期一听诊双肺呼吸音，以判断痰液的位置。在病情允许的情况下，协助病人轴式翻身。叩背时注意叩背的顺序应自下而上，由外向内避开关节、脊柱，手呈叩杯状。根据听诊情况及胸片情况着重扣击炎症较重的一侧，以便痰液松动，从周边肺野向中心集中，便于吸出。第36页，共40页，2023年，2月20日，星期一湿化气道：应定时做雾化吸入2次/日～4次/日，以起到湿化气道、防止痰液结痂的目的，而且可以根据病情需要，遵医嘱加入治疗性的药物，如庆大霉素、氟美松、糜蛋白酶、沐舒坦等，以达到治疗的目的。第37页，共40页，2023年，2月20日，星期一吸痰患者取仰卧位，将患者头颈躯干摆成一轴线，于患者深吸期末嘱患者屏气不动，将吸痰管缓慢通过口咽部，对不能配合者操作者将右手拇指紧贴患者胸骨上窝处，指端向下逐渐用力，刺激气管引起咳嗽，使气道打开，利于吸痰管准确进入气道有利于将痰液咳至口咽部，立即吸痰。如为肥胖者，肩下垫薄枕，使其头后仰，彻底开放气道。有痰液吸出时，旋转上提吸痰管，同时观察心率和血氧饱和度，有异常，及时停止吸痰。每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超