病例讨论肾囊性病变

病例讨论肾囊性病变第1页，共34页，2023年，2月20日，星期一

胡××，女性，43岁，广东汕尾人，2011年03月14日第一次入本院本科主诉：上腹部胀痛不适伴恶心呕吐1月余现病史：上腹持续性胀痛1月，当地医院CT示：左肾上极囊性占位，右输尿管上段结石并右肾积水。无明显阳性体征。B超(2011-3-15)：左肾上极可见一个极低回声区，范围约5.5x4.9cm。右肾集合系分离约2.3cm，右侧输尿管上段内径约1.0cm，可见一大小约0.8x0.5cm的强回声光团。印象：右侧输尿管上段结石并右肾积水；左肾内极低回声区。静脉肾盂造影

：1.考虑右输尿管上段结石并右肾积水。双肾排泄功能良好。2.左肾盂上缘弧形压迹，建议CT进一步检查。胃镜(2011-3-15)：1.胃窦巨大溃疡（恶性可能）；2.胃潴留。HP阴性(-)。诊断考虑：右输尿管上段结石并右肾积水；左肾上极囊性占位；病历摘要第2页，共34页，2023年，2月20日，星期一第3页，共34页，2023年，2月20日，星期一施行手术(2011-3-16)：右输尿管上段钬激光碎石术后第二天胃镜病理：（胃窦）低分化腺癌2011-3-19由我科转普外科2011-3-23在普外科行胃癌根治性切除术2011-4-7恢复第一次出院术后每月一次来院化疗病历摘要第4页，共34页，2023年，2月20日，星期一2011-7-5来院拟行第四次化疗。胸片：心肺膈未见明显异常心电图：正常心电图B超：脾肾间可见一范围约6.4x5.7cm的混合性回声团，类圆形，界限尚清，内不均匀中等回声及不规则液性暗区，团块与肾上极关系密切。考虑：脾肾间异常回声，考虑左肾占位性病变可能。化验：血常规示重度贫血，肝肾功能、电解质、凝血功能检查、尿液分析均正常。病历摘要第5页，共34页，2023年，2月20日，星期一CT平扫：左肾上极见一类圆形低密度影，大小约6.1×6.3cm，边界尚清，密度尚均匀，CT值约18-22HU，所见层面腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结，未见腹水征。意见：左肾上极低密度灶，疑为转移瘤，建议增强扫描。

第6页，共34页，2023年，2月20日，星期一第7页，共34页，2023年，2月20日，星期一第8页，共34页，2023年，2月20日，星期一第9页，共34页，2023年，2月20日，星期一第10页，共34页，2023年，2月20日，星期一第11页，共34页，2023年，2月20日，星期一病历摘要CT增强：左肾上极见一类圆形低密度影，大小约6.1×5.9×7.0cm，边界尚清，密度欠均匀，CT值约18-22HU，增强可见病灶内较淡斑片状强化影，以实质期明显。左肾中下极可见两直径0.4cm、1.5cm类圆形低密度影，边缘清晰，密度均匀，增强未见强化

意见：左肾上极占位性病变，结合病史考虑转移瘤可能。

第12页，共34页，2023年，2月20日，星期一第13页，共34页，2023年，2月20日，星期一第14页，共34页，2023年，2月20日，星期一第15页，共34页，2023年，2月20日，星期一第16页，共34页，2023年，2月20日，星期一进一步检查…？诊断…？治疗…？病历摘要去顶减压？开放探查？肾根治性切除术？MRI?穿刺活检？…肾囊肿出血并感染？转移瘤？囊性肾癌？第17页，共34页，2023年，2月20日，星期一治疗左肾根治性切除术术中抽吸出暗红色血性液体约50ml，见囊内肿物为淡黄色糜烂豆渣样组织，术中送冰冻提示为恶性肿瘤，遂与家属再次沟通后行肾根治性切除术。处理方式第18页，共34页，2023年，2月20日，星期一第19页，共34页，2023年，2月20日，星期一术后病理肾脏：左肾透明细胞癌，未侵犯周围组织淋巴清扫：淋巴结均为阴性。术后病理分期：pT2aN0M0The2009TNMstagingclassificationsystem病历摘要第20页，共34页，2023年，2月20日，星期一第21页，共34页，2023年，2月20日，星期一讨论第22页，共34页，2023年，2月20日，星期一囊性肾癌囊性肾癌是肾细胞癌的一种特殊类型;相对少见;约占肾脏实体肿瘤的5-7%。中老较多见，男性多于女性。可发生于肾实质的任何部位,以上、下极为多见，向外膨胀性生长。目前倾向于认为，大多数囊性肾癌为透明细胞癌囊变所致，少数来源于多房囊性肾瘤的恶变，极少数可能与囊肿的反复感染诱发恶变有关。第23页，共34页，2023年，2月20日，星期一临床表现囊性肾癌的临床表现近似于肾癌，也可见肉眼血尿、腹部包块及疼痛症状。但由于囊性肾癌通常有一个完整的囊壁，出现肉眼血尿的机会较少。大多数囊性肾癌的病人无特征性的临床表现；多在无症状时被偶然发现。第24页，共34页，2023年，2月20日，星期一超声在囊性肾癌的诊断中有重要价值。可作为筛查手段表现为囊性或囊实性肿物囊壁不规则、低回声或中低回声、内部回声不均匀有时可见分隔及囊壁上的结节肿瘤为少血流信号第25页，共34页，2023年，2月20日，星期一CT表现特点囊壁不规则、较厚。常见分隔，且粗细不匀，>1mm，与囊壁交界处呈结节状增厚。囊液混浊，密度不均匀，可出现碎屑，絮状物及大块状凝血块。囊壁及分隔钙化明显，呈斑点状、线条状或壳状。常可见壁结节。动态增强时壁结节呈快进快出型强化。第26页，共34页，2023年，2月20日，星期一第27页，共34页，2023年，2月20日，星期一第28页，共34页，2023年，2月20日，星期一第29页，共34页，2023年，2月20日，星期一Figure.A,CTscanofaBosniakIrenalcyst.B,CTscanofaBosniakIIrenalcyst.Noteinternalcalcification.C,CT scanofaBosniakIIFrenalcyst.Severalthinirregularseptationsarepresentwithinthecyst.

第30页，共34页，2023年，2月20日，星期一Figure.A,CTscanofaBosniakⅢrenalcyst.BandC,CTscanofaBosniakⅣrenalcyst.C第31页，共34页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断囊性肾癌应与囊肿并发出血和感染、肾脓肿、多房囊性肾瘤、肾癌出血坏死形成的囊腔等相鉴别。术前单靠影像学检查往往不能完全鉴别。第32页，共34页，2023年，2月20日，星期一治疗对诊断明确的囊性肾癌，可根据肿瘤大小行肿瘤宛除术、保留肾单位手术或根治性切除术。对于诊断困难、Bosniak分类在Ⅲ型以上者，可于术中行冰冻病理检查或行保留肾单位手术。如快速冰冻病理结果为恶性且肿瘤体积较大可进一步行肾根治性切除术。第33页，共34页，2023年，2月