病毒性脑炎的诊断治疗新进展

病毒性脑炎的诊断治疗新进展第1页，共48页，2023年，2月20日，星期一前言病毒性脑炎诊断思路病毒性脑炎治疗指南内容123第2页，共48页，2023年，2月20日，星期一前言内容1第3页，共48页，2023年，2月20日，星期一前言随着医学影像学和病毒学检测技术的进步，以及有效的抗病毒药物的应用，病毒性脑炎的治疗得到了革命性的进展然而仍有一些治疗的误区存在，例如诊断不及时导致治疗效果差；普遍的抗生素应用，而不考虑患者的致病原因；并且越来越多的免疫力低下的人群罹患中枢神经系统感染的几率增加也给临床医生提出了新的挑战因此,本次报告的内容主要是探讨如何能更及时的诊断和更正确的治疗病毒性脑炎第4页，共48页，2023年，2月20日，星期一病原学

病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类）疱疹病毒

单纯疱疹病毒

1&2，水痘带状疱疹病毒,EB病毒,巨细胞病毒,人类疱疹病毒

types6&7肠道病毒

柯萨奇病毒,肠道病毒70&71,埃可病毒,脊髓灰质炎病毒副黏液病毒

麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒其它(rarercauses)

流感病毒,腺病毒,风疹病毒

第5页，共48页，2023年，2月20日，星期一概念区分两个名词：

脑炎脑病引发脑病的常见病因：

代谢性疾病药物过量和酒精中毒

鉴别点：

一般缺少发热病史脑脊液缺乏特异性改变影像学无相关改变

第6页，共48页，2023年，2月20日，星期一

部分血管出现严重的血管炎脑实质和神经元细胞首先受累

发病机理感染后脱髓鞘也参与损伤机制

病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应第7页，共48页，2023年，2月20日，星期一HSV-1感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染。大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用

第8页，共48页，2023年，2月20日，星期一病理因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞第9页，共48页，2023年，2月20日，星期一病毒性脑炎诊断思路内容2第10页，共48页，2023年，2月20日，星期一诊断思路—1、何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热头痛恶心呕吐意识状态改变伴随症状：癫痫发作局灶性神经系统症状第11页，共48页，2023年，2月20日，星期一

一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：

91%的患者入院时发热；

76%的患者出现定向力障碍；

59%的患者出现语言功能障碍；

41%的患者出现行为改变；

33%的患者出现癫痫RaschilasF,WolffM,DelatourF,etal.Outcomeofandprognosticfactorsforherpessimplexencephalitisinadultpatients:resultsofamulticenterstudy.ClinInfectDis2002;35:254–60.第12页，共48页，2023年，2月20日，星期一

出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗提示：任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能第13页，共48页，2023年，2月20日，星期一诊断思路—2、重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累第14页，共48页，2023年，2月20日，星期一异地旅行史：亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应考虑日本脑炎和登革热；非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾WhittyCJ,LallooD,UstianowskiA.Malaria:anupdateontreatmentofadultsinnon-endemiccountries.BMJ2006;333:241–5.动物接触史：在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的病鸟引起的。第15页，共48页，2023年，2月20日，星期一诊断思路—3、重要的查体发现检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因第16页，共48页，2023年，2月20日，星期一皮疹–

是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼–

提示静脉内用药；皮肤Kaposi’s肉瘤–

提示可能存在HIV感染HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-

播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器–

疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统–

发现感染的证据第17页，共48页，2023年，2月20日，星期一检查癫痫相关体征–

舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征–

半球体征迟缓性麻痹震颤耳聋–

腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎-巨细胞病毒EB病毒感染第18页，共48页，2023年，2月20日，星期一脑干脑炎诊断线索后组颅神经受累肌阵挛交感神经症状闭锁综合征脑干MRI改变，伴基底部脑膜强化第19页，共48页，2023年，2月20日，星期一诊断思路—4、初期检查外周血细胞计数–

白细胞增多或减少，

EB病毒感染可见非典型淋巴细胞低血钠–

见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高–

见于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗体检查–

尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者

第20页，共48页，2023年，2月20日，星期一诊断思路—5、腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查第21页，共48页，2023年，2月20日，星期一

中年男性，1周前流感样病史，严重头痛，进行性意识障碍。CSFPCR证实单纯疱疹病毒感染。

(A)左侧颞叶低密度影伴周围水肿；(B)几天后同一患者头颅CT出现更明显变化第22页，共48页，2023年，2月20日，星期一如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查

vandeBeekD,deGansJ,TunkelAR,etal.Community-acquiredbacterialmeningitisinadults.NEnglJMed2006;354:44–53.第23页，共48页，2023年，2月20日，星期一如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。ProulxN,FrechetteD,ToyeB,etal.Delaysintheadministrationofantibioticsareassociatedwithmortalityfromadultacutebacterialmeningitis.QJM2005;98:291–8.第24页，共48页，2023年，2月20日，星期一对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。KneenR,SolomonT,AppletonR.Theroleoflumbarpunctureinchildrenwithsuspectedcentralnervoussysteminfection.BMCPediatrics2002;2:8.第25页，共48页，2023年，2月20日，星期一病毒性脑膜脑炎急性细菌性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎正常开放压N/HHHH-VeryH100-200mm颜色清混浊混浊/黄清/混浊清细胞数mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分类淋巴细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞脑脊液、/血浆含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45第26页，共48页，2023年，2月20日，星期一诊断思路—6、病毒学检查病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括：培养、

PCR、特异性的脑脊液免疫应答第27页，共48页，2023年，2月20日，星期一病毒性脑炎病原学检测路径脑脊液PCR所有患者：

单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒，EV病毒依据已有证据选择：

e-b病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷患者）、腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）、麻疹特殊环境

狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒第28页，共48页，2023年，2月20日，星期一诊断思路—7、影像学检查MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变

TienRD,FelsbergGJ,OsumiAK.HerpesvirusinfectionsoftheCNS:MRfindings.AJRAmJRoentgenol1993;161:167–76.McCabeK,TylerK,TanabeJ.Diffusion-weightedMRIabnormalitiesasacluetothediagnosisofherpessimplexencephalitis.Neurology2003;61:1015–16.第29页，共48页，2023年，2月20日，星期一一例疱疹性脑炎患者T2加权相可见右颞叶高信号影第30页，共48页，2023年，2月20日，星期一诊断思路—8、电生理检查脑电图常显示非特异性高波幅慢波过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染

SolomonT,DungNM,KneenR,etal.SeizuresandraisedintracranialpressureinVietnamesepatientswithJapaneseencephalitis.Brain2002;125:1084–93.第31页，共48页，2023年，2月20日，星期一

诊断金标准:

脑组织活检或尸体解剖第32页，共48页，2023年，2月20日，星期一脑炎漏诊的原因错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查第33页，共48页，2023年，2月20日，星期一存在免疫缺陷的患者：（HIV、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗）麻疹病毒（包涵体脑炎）水痘-带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）巨细胞病毒单纯疱疹病毒人类疱疹病毒-8肠道病毒乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病）特殊患者的漏诊第34页，共48页，2023年，2月20日，星期一亚急性和慢性病毒性脑炎的漏诊免疫功能正常的患者，病因如下：JC/BK病毒（进行性多灶性白质脑病）麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎，发生于首次感染多年以后）风疹病毒（进行性风疹全脑炎，非常罕见）第35页，共48页，2023年，2月20日，星期一病毒性脑炎治疗指南内容3第36页，共48页，2023年，2月20日，星期一治疗三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症预防迟发性并发症第37页，共48页，2023年，2月20日，星期一脑炎病人标准的监护措施包括：面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持并发症处理意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房第38页，共48页，2023年，2月20日，星期一问题一：何时开始阿昔洛韦治疗免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗第39页，共48页，2023年，2月20日，星期一阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：10mg/kg每日3次，可使致命性风险从70%降至20%以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤SkoldenbergB,ForsgrenM,AlestigK,etal.Acyclovirversusvidarabineinherpessimplexencephalitis.RandomisedmulticentrestudyinconsecutiveSwedishpatients.Lancet1984;2:707–11.WhitleyRJ,AlfordCA,HirschMS,etal.Vidarabineversusacyclovirtherapyinherpessimplexencephalitis.NEnglJMed1986;314:144–9.第40页，共48页，2023年，2月20日，星期一问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。YamadaS,KameyamaT,NagayaS,etal.Relapsingherpessimplexencephalitis:pathologicalconfirmationofviralreactivation.JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:262–4.第41页，共48页，2023年，2月20日，星期一问题三：糖皮质激素治疗的时机如果临床症状或影像学提示存在出血坏死性脑炎或伴随全身感染中毒症状，早期大剂量糖皮质激素是推荐应用的。随后可以根据患者病情给予免疫球蛋白或血浆置换近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质