病理生理学肝功不全

1第1页，共87页，2023年，2月20日，星期一肝功能不全概述肝功能不全病因和机制肝性脑病肝肾综合征第2页，共87页，2023年，2月20日，星期一☆物质代谢☆屏障与免疫☆凝血和抗凝血的功能肝脏正常功能☆胆汁的生成与排泄☆生物转化（解毒与灭活）概述3第3页，共87页，2023年，2月20日，星期一(hepaticinsufficiency)病因肝脏细胞严重损害相应功能严重障碍临床综合征黄疸、出血继发性感染肝性脑病肾功能障碍代谢分泌合成解毒免疫肝细胞和非实质细胞肝功能不全概念概述4第4页，共87页，2023年，2月20日，星期一肝功能衰竭(hepaticfailure)--肝功能不全的晚期阶段肝功能不全概述5第5页，共87页，2023年，2月20日，星期一

生物性因素肝脏疾病病因和机制肝炎病毒细菌、阿米巴滋养体寄生虫（血吸虫、华枝睾吸虫等）概述6第6页，共87页，2023年，2月20日，星期一

理化性因素

遗传性因素

免疫性因素

营养性因素肝脏疾病病因和机制概述7第7页，共87页，2023年，2月20日，星期一☆物质代谢☆屏障与免疫☆凝血和抗凝血的功能肝脏正常功能☆胆汁的生成与排泄☆生物转化（解毒与灭活）概述8第8页，共87页，2023年，2月20日，星期一☆物质代谢障碍☆水电解质代谢紊乱(肝性腹水)

☆胆汁分泌和排泄障碍☆凝血功能障碍☆生物转化障碍

肝性脑病

肝肾综合征肝脏功能不全肝细胞的损害概述9第9页，共87页，2023年，2月20日，星期一肝脏功能不全非实质细胞的损害☆肝Kupffer细胞与内源性内毒素血症☆肝星形细胞与肝纤维化☆肝窦内皮细胞与肝功能障碍☆肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍概述10第10页，共87页，2023年，2月20日，星期一☆物质代谢障碍肝功不全表现及机制

糖代谢障碍

低血糖肝糖元储备葡萄糖-6-磷酸酶胰岛素水肿运输功能障碍合成运载蛋白障碍

蛋白质代谢障碍低蛋白血症肝细胞的损害11第11页，共87页，2023年，2月20日，星期一☆水电解质紊乱肝功不全表现及机制

肝性腹水--门脉高压--血浆胶体渗透压降低--淋巴循环障碍--水、钠潴留肝细胞的损害肾小球滤过率下降醛固酮过多心房利钠肽等减少12第12页，共87页，2023年，2月20日，星期一肝性腹水肝功不全表现及机制肝细胞的损害13第13页，共87页，2023年，2月20日，星期一☆水电解质紊乱肝功不全表现及机制

电解质代谢紊乱--低钾血症--低钠血症肝细胞的损害稀释性的低钠血症14第14页，共87页，2023年，2月20日，星期一

高胆红素血症☆分泌和排泄障碍肝功不全表现及机制黄疸肝细胞的损害

肝细胞内胆汁淤积症15第15页，共87页，2023年，2月20日，星期一☆凝血功能障碍肝功不全表现及机制

凝血、抗凝、纤溶过程失调肝细胞的损害出血倾向出血16第16页，共87页，2023年，2月20日，星期一☆生物转化功能障碍

药物代谢障碍--损害的肝细胞--白蛋白减少--侧支循环建立

解毒功能障碍

肝性脑病

激素灭活功能障碍肝细胞的损害肝功不全表现及机制17第17页，共87页，2023年，2月20日，星期一非实质细胞的损害肠源性内毒素血症肝Kupffer细胞激活与肝功能不全--产生活性氧--产生多种细胞因子--释放组织因子--内毒素入血增加--内毒素清除减少☆肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症肝功不全表现及机制18第18页，共87页，2023年，2月20日，星期一非实质细胞的损害☆肝星形细胞与肝纤维化☆肝窦内皮细胞与肝功能障碍☆肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍肝功不全表现及机制19第19页，共87页，2023年，2月20日，星期一肝功能不全概述肝功能不全病因和机制肝性脑病肝肾综合征第20页，共87页，2023年，2月20日，星期一

概念、分类与分期

发病机制

影响因素

防治的病理生理基础肝性脑病第21页，共87页，2023年，2月20日，星期一--继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征hepaticencephalopathy

概念肝性脑病肝脑22第22页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎内源性○由病毒性暴发性肝炎等引起○

发生不需诱因◎外源性○由门脉性肝硬化等引起○发生常需诱因

分类肝脑急性、亚急性、慢性23第23页，共87页，2023年，2月20日，星期一肝脑

分期一期（前驱期）轻微的神经精神症状二期（昏迷前期）一期症状加重、扑击样震颤三期（昏睡期）有明显的精神错乱、昏睡四期（昏迷期）神志丧失、不能唤醒24第24页，共87页，2023年，2月20日，星期一严重肝病脑病

发病机制肝脑?25第25页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎氨中毒学说◎假性神经递质学说◎血浆氨基酸失衡学说◎-氨基丁酸学说◎其他神经毒质

发病机制肝脑26第26页，共87页，2023年，2月20日，星期一严重肝病脑病◎氨中毒学说

发病机制血氨↑肝脑Theoryofammoniaintoxication27第27页，共87页，2023年，2月20日，星期一慢性肝衰者多食含氨物→脑病80%肝性脑病患者血氨增高多数患者降血氨处理可逆转病情给动物注射大量铵盐→脑病狗门体分流术后喂肉→脑病◎氨中毒学说

发病机制肝脑○依据28第28页，共87页，2023年，2月20日，星期一正常:氨生成＝氨清除○血氨增高的原因

肝衰:◎氨中毒学说

发病机制肝脑血氨29第29页，共87页，2023年，2月20日，星期一氨产生过多氨清除减少○血氨增高的原因

◎氨中毒学说

发病机制肝脑30第30页，共87页，2023年，2月20日，星期一正常尿素NH3肾排出NH3蛋白质尿素第31页，共87页，2023年，2月20日，星期一氨产生过多的原因--肠道产氨--肌肉产氨--肾脏产氨见于：门脉高压氮质血症上消化道出血见于：腺苷酸分解见于：肾小管泌氢NH3NH4+H+OH-第32页，共87页，2023年，2月20日，星期一氨清除减少的原因--肝鸟氨酸循环氨合成尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸酶NH3NH3尿素肝衰时：循环底物酶系统破坏

ATP第33页，共87页，2023年，2月20日，星期一肝衰肾排出血NH3NH3尿素×NH3NH3蛋白质尿素第34页，共87页，2023年，2月20日，星期一氨清除减少的原因--肝鸟氨酸循环氨合成尿素--侧支循环形成

氨绕过肝脏进入体循环第35页，共87页，2023年，2月20日，星期一NH3尿素

血NH3侧枝循环形成NH3NH3×血NH3↑肝衰↑NH3蛋白质尿素第36页，共87页，2023年，2月20日，星期一○氨对脑组织的毒性作用

◎氨中毒学说

发病机制干扰脑组织的能量代谢肝脑使脑内神经递质发生改变对神经细胞膜的抑制作用37第37页，共87页，2023年，2月20日，星期一○氨对脑组织的毒性作用

◎氨中毒学说

发病机制干扰脑组织的能量代谢脑能量来源：

G的有氧代谢肝脑38第38页，共87页，2023年，2月20日，星期一谷氨酰胺ATP谷氨酸NADHNAD草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸乙酰辅酶A↓-酮戊二酸NADH、ATP被消耗NH3NH3乙酰辅酶ANH3↑丙酮酸NH3↑

葡萄糖第39页，共87页，2023年，2月20日，星期一○氨对脑组织的毒性作用

◎氨中毒学说

发病机制干扰脑组织的能量代谢乙酰辅酶A↓-酮戊二酸NADH、ATP被消耗脑内ATP脑功能抑制肝脑40第40页，共87页，2023年，2月20日，星期一○氨对脑组织的毒性作用

◎氨中毒学说

发病机制使脑内神经递质发生改变肝脑41第41页，共87页，2023年，2月20日，星期一乙酰胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺↑

NH3↑ATPNADHNADNH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑NH3↑谷氨酸↓↓γ-氨基丁酸γ-氨基丁酸↑葡萄糖第42页，共87页，2023年，2月20日，星期一○氨对脑组织的毒性作用

◎氨中毒学说

发病机制使脑内神经递质发生改变脑功能抑制氨兴奋性递质抑制性递质肝脑43第43页，共87页，2023年，2月20日，星期一○氨对脑组织的毒性作用

◎氨中毒学说

发病机制对神经细胞膜的抑制作用氨抑制钠泵与K+竞争钠钾分布异常神经传导障碍肝脑44第44页，共87页，2023年，2月20日，星期一氨中毒学说的局限性•肝性脑病患者有20%血氨正常•有些患者恢复血氨至正常后，昏迷等症状未相应好转•暴发性肝炎者血氨与临床表现无相关性，降氨治疗无效第45页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎假性神经递质学说

发病机制falseneurotransmitterhypothesis肝脑○依据

暴发性肝衰昏迷左旋多巴神志恢复46第46页，共87页，2023年，2月20日，星期一脑干网状上行激动系统与唤醒脑干网状结构与清醒状态的维持脑干网状上行激动系统靠神经突触间的递质来传递信息正常神经递质(NNT)：去甲肾上腺素、多巴胺等第47页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎假性神经递质学说

发病机制falseneurotransmitterhypothesis肝脑严重肝病脑病FNT↑48第48页，共87页，2023年，2月20日，星期一

化学结构与正常递质相似，可取代正常递质，但无或只有很弱的生物学作用的物质假性神经递质(FNT)第49页，共87页，2023年，2月20日，星期一HOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2去甲肾上腺素多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺羟苯乙醇胺正常神经递质(NNT)假性神经递质(FNT)第50页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎假性神经递质学说

发病机制○假性神经递质形成机制

肝脑51第51页，共87页，2023年，2月20日，星期一苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺单胺氧化酶分解正常单胺氧化酶第52页，共87页，2023年，2月20日，星期一苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺单胺氧化酶分解×肝衰苯乙胺酪胺第53页，共87页，2023年，2月20日，星期一

血NH3侧枝循环形成NH3肝衰苯乙胺酪胺单胺氧化酶分解×苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺↑↑苯乙醇胺羟苯乙醇胺第54页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎假性神经递质学说

发病机制○假性神经递质形成机制

肝功能衰竭侧支循环形成肠道胺类入脑FNT生成肝脑55第55页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎假性神经递质学说

发病机制○FNT引起脑病的机制

脑内FNT取代NNT神经冲动传导障碍脑病肝脑56第56页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎假性神经递质学说

发病机制falseneurotransmitterhypothesis肝脑○依据

暴发性肝衰昏迷左旋多巴神志恢复57第57页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎血浆氨基酸失衡学说

发病机制○依据

正常：支链aa/芳香族aa＝3.0～3.5

（BCAA)(AAA)肝脑：

/

=0.6～1.2肝脑矫正后CNS功能改善58第58页，共87页，2023年，2月20日，星期一血浆氨基酸失衡机制肝功能衰竭胰高血糖素↑

↑胰岛素↑血AAA↑组织蛋白分解↑组织利用BCAA↑血BCAA↓AAA转化↓第59页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎血浆氨基酸失衡学说

发病机制○氨基酸失衡引起脑病的机制

肝脑60第60页，共87页，2023年，2月20日，星期一苯乙胺苯乙醇胺↑脱羧羟化酪胺羟苯乙醇胺↑脱羧羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴×苯丙aa↑酪aa↑色aa↑载体多巴胺NE××多巴胺↓NE↓5-羟色胺↑脱羧第61页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎血浆氨基酸失衡学说

发病机制○氨基酸失衡引起脑病的机制

FNT学说的补充和发展肝脑FNT生成↑NNT合成↓两者综合作用62第62页，共87页，2023年，2月20日，星期一假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说局限性肝病患者死后脑组织中NE含量和非肝病患者并无明显差异人为使动物脑室内FNT↑及NE↓，动物活动状态并无明显变化有人提出：BCAA/AAA比值↓不是肝脑的原因仅是肝损害的结果肝病患者无论有无脑病，其脑脊液中5-HT的终产物含量无明显差异第63页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎

-氨基丁酸(GABA)学说○脑内GABA增多的原因GABA分解减少侧支循环形成血脑屏障通透性增高严重肝病(-aminobutyricacid,GABA)

发病机制肝脑抑制递质64第64页，共87页，2023年，2月20日，星期一突触后抑制突触前抑制Hepaticencephalopathy○GABA对脑功能的影响◎

-氨基丁酸(GABA)学说

发病机制65第65页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎-氨基丁酸学说(GABA学说)

发病机制○GABA对脑功能的影响肝脑GABAGABA受体结合胞外的CL-进入胞内增多产生超级化突触后抑制66第66页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎-氨基丁酸学说(GABA学说)

发病机制○GABA对脑功能的影响肝脑GABA突触前的轴突末梢轴突内的CL-反流向轴突外产生去级化突触前抑制67第67页，共87页，2023年，2月20日，星期一○

GABA对脑的抑制作用突触后抑制突触前抑制中枢神经系统功能抑制脑内GABA增多Hepaticencephalopathy

发病机制68第68页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎其他神经毒质

发病机制○硫醇○短链脂肪酸抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程抑制脑内Na+、K+-ATP酶肝脑抑制脑内Na+、K+-ATP酶○酚、吲哚、甲基吲哚等69第69页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎目前研究

发病机制肝脑氨中毒学说与各学说的联系学说间的联系肝性脑病并非单一因素所致70第70页，共87页，2023年，2月20日，星期一

影响因素◎氮的负荷增加◎血脑屏障通透性增强◎脑敏感性增高71第71页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎氮的负荷增加

影响因素上消化道出血摄入蛋白过多氮质血症便秘碱中毒NH4+NH3OH-H+肝脑72第72页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎血脑屏障通透性增强

影响因素

TNF-α

IL-6高碳酸血症饮酒精神过度紧张肝脑73第73页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎脑敏感性增高

影响因素镇静剂感染缺氧电解质紊乱肝脑74第74页，共87页，2023年，2月20日，星期一◎防止诱因

防治的病生基础肝脑减少氮负荷防止上消化道出血防止便秘防止水电解质紊乱慎用麻醉、镇静75第75页，共87页，2023年，2月20日，星期一

防治的病生基础◎降低血氨口服乳果糖应用谷氨酸或精氨酸纠正水电解质和酸碱平衡紊乱口服新霉素肝脑76第76页，共87页，2023年，2月20日，星期一

防治的病生基础◎肝移植◎其他治疗措施肝脑纠正氨基酸的不平衡应用左旋多巴其他的一些保护脑细胞等治疗77第77页，共87页，2023年，2月20日，星期一肝功能不全概述肝功能不全病因和机制肝性脑病肝肾综合征第78页，共87页，2023年，2月20日，星期一

概念

病因和类型

发病机制肝肾综合征第79页，共87页，2023年，2月20日，星期一

概念◎肝肾综合征(hepatorenalsyndrome)肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭(肝性功能性肾衰竭)及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。80第80页，共87页，2023年，2月20日，星期一

病因和类型◎肝性功能性肾衰竭◎肝性器质性肾衰竭