痴呆诊断策略查房

痴呆诊断策略查房1第1页，共53页，2023年，2月20日，星期一Prevalenceofneurodegenerativedisordersworldwide第2页，共53页，2023年，2月20日，星期一Dementia-Types第3页，共53页，2023年，2月20日，星期一4第4页，共53页，2023年，2月20日，星期一第5页，共53页，2023年，2月20日，星期一第6页，共53页，2023年，2月20日，星期一痴呆的诊断标准

——不同诊断标准之间的差异

7第7页，共53页，2023年，2月20日，星期一第8页，共53页，2023年，2月20日，星期一关于AD的诊断标准推荐应用NINDS-ADRDA标准诊断可能或者很可能AD标准（敏感度高，特异性略低）。(GradeA,Level1)如果有记忆障碍，则轻度AD的诊断有高的特异性。.(GradeB,Level1)不应用年龄低于40或者高于90岁作为排除AD的前置条件。抑郁应被认为是AD的伴发表现而不应该作为排除诊断。第9页，共53页，2023年，2月20日，星期一关于额颞叶痴呆目前尚没有一个FTD诊断标准涵盖了所有FTD类型。

DSM-IV-TR分类中的“由于Pick病导致的痴呆”概念是不够的。对于快速出现语言障碍或者失用，或者有显著的行为或者个性改变时，应考虑额颞叶痴呆或者额颞叶退行性改变；包括语义性痴呆、原发性进行性失语、皮质基底节变性、进行性核上性麻痹和伴发MND的FTD等。(GradeA,Level2)

第10页，共53页，2023年，2月20日，星期一DLB与PDD DLB1996年版本的路易体痴呆诊断标准是适合临床应用2005年版本则应用于研究领域。PDD的诊断标准有待修订。第11页，共53页，2023年，2月20日，星期一DLB与PDD路易体痴呆和PDD的临床特征有显著重叠。DLB的诊断是基于痴呆在帕金森样症状出现前或者同时出现PDD诊断是基于在PD诊断明确若干年后出现痴呆。(GradeB,Level3)DLB与AD经常发现AD和路易体病的病理改变同时出现在起始临床表现为AD或者DLB的患者中。目前尚不能提出一个临床诊断指南以区分AD和DLB。(GradeA,Level2)第12页，共53页，2023年，2月20日，星期一VD与VCI诊断目前应用的血管性痴呆的诊断标准有不同的准确度。推荐根据所有临床资料（病史、血管性危险因素、体格检查、病程、神经影像、认知障碍模式等）进行诊断。(GradeB,Level2)VCI的新标准有待制定，VCI不同于卒中后痴呆或者多发梗死性痴呆。第13页，共53页，2023年，2月20日，星期一NPH的诊断标准NPH的诊断标准应用新的诊断标准。如果步态障碍或者尿失禁在痴呆早期即出现，应检查CT或者MRI以排除NPH。应进行辅助性的诊断试验。(GradeB,Level2)第14页，共53页，2023年，2月20日，星期一对于年轻患者或者有不典型表现者，应注意系统性疾病和感染对于鉴别诊断的重要性。快速进展的痴呆提示CJD的可能，脑脊液14-3-3蛋白测定的价值有待进一步研究。快速进展的痴呆，合并肌阵挛和脑电图显示周期性尖波是CJD的典型表现。目前有3个CJD的诊断标准，都表现出一定的特异性。(GradeA,Level2)CJD的诊断第15页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经心理学检测16第16页，共53页，2023年，2月20日，星期一WilliamUtermohlen’sSelf-portraitfrom196719961997199819992000第17页，共53页，2023年，2月20日，星期一关于认知障碍筛查MoCA对于MCI的敏感度由于MMSE。推荐用于怀疑MCI患者的评测，但没有足够的证据支持一个评测代替另一个。(GradeB,Level2)没有足够的证据支持用延迟3词回忆，STMS,SSST等用于MCI的评测。(GradeC,Level2)第18页，共53页，2023年，2月20日，星期一蒙特利尔认知评测量表最初用于MCI的筛查和诊断逐渐应用于VCI的筛查和诊断与MMSE比较：敏感度提高评价领域更全面有执行功能评价简单，实用，用时短第19页，共53页，2023年，2月20日，星期一第20页，共53页，2023年，2月20日，星期一对于血管性认知障碍的神经心理评测量表NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards第21页，共53页，2023年，2月20日，星期一30-MinuteTestProtocolSemantic语义Fluency(AnimalNaming)Phonemic语音Fluency(ControlledOralWordAssociationTest)DigitSymbol-CodingfromtheWechslerAdultIntelligenceScale,ThirdEditionHopkinsVerbalLearningTestCenterforEpidemiologicStudies-DepressionScaleNeuropsychiatricInventory,QuestionnaireVersion(NPI-Q)Supplemental:MMSE,TrailMakingTest第22页，共53页，2023年，2月20日，星期一Sixty-MinuteProtocolExecutive/ActivationAnimalNaming(semanticfluency)ControlledOralWordAssociationTestWAIS-IIIDigitSymbol-CodingTrailmakingTestListLearningTestStrategies（HVLT-R）Language/LexicalRetrievalBostonNamingTest2ndEdition,ShortFormVisuospatialRey-OsterriethComplexFigureCopyMemoryHopkinsVerbalLearningTest-Revised(HVLT-R)Alternate:CaliforniaVerbalLearningTest–2Neuropsychiatric/DepressiveSymptomsNeuropsychiatricInventoryQuestionnaireVersionCenterforEpidemiologicalStudies-DepressionScaleInformantQuestionnaireforCognitiveDeclineintheElderly（评测卒中前认知）ShortFormMMSE

第23页，共53页，2023年，2月20日，星期一应用生物学标记物诊断痴呆24第24页，共53页，2023年，2月20日，星期一生物学标记物（Biomarker）：可以客观测量和评价的特征性指标，反映正常生理过程、病理过程或者治疗效应。一系列在体神经生化和神经影像学技术可以可靠地分析生理学、病理学、化学和神经解剖，可以作为生物学标记物。这些神经生物学测量与病理生理、神经病理和临床资料有密切关系。第25页，共53页，2023年，2月20日，星期一AD的诊断目前只能通过临床评价并通过尸检病理确认诊断。AD的病理学改变早于症状。生物学标记物可以作为早期诊断的指标或者亚临床病理改变的标志。潜在的生物学标记物包括结构和功能神经影像，以及在脑脊液和血清中的一些指标。生化和神经影像学标记物可以促进诊断，预测从AD前的MCI向AD进展，以及监测疾病进程。第26页，共53页，2023年，2月20日，星期一第27页，共53页，2023年，2月20日，星期一结构影像学28第28页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经影像学标记物海马和内嗅区皮层体积，基底前脑核，皮层厚度，基于变形和基于像素的形态测量通过弥散张量成像显示结构和效应的联系，纤维素成像，功能MRI等第29页，共53页，2023年，2月20日，星期一有足够的证据支持对于怀疑痴呆的患者进行选择性的CT或者MRI检查。(GradeB,Level2)有足够证据使用结构性神经影像来排除合并的脑血管病，因为脑血管病可影响治疗。(GradeB,Level2)有足够的证据支持在临床研究中应用结构性神经影像追踪AD的进展，特别是应用形态测量和神经心理学评测。(GradeB,Level2)结构MRI显示在痴呆和轻度认知障碍的患者中海马的萎缩。第30页，共53页，2023年，2月20日，星期一Grade1,2,3,and4medialtemporallobeatrophy(Scheltensetal.,‘95)第31页，共53页，2023年，2月20日，星期一内侧颞叶萎缩第32页，共53页，2023年，2月20日，星期一NPH的结构影像学第33页，共53页，2023年，2月20日，星期一功能神经影像学34第34页，共53页，2023年，2月20日，星期一有充分的证据支持应用PET或者SPECT作为痴呆的鉴别诊断，特别是在早期或者可能有FTD。但各个中心的方法可能存在差异。(GradeB,Level2)不推荐应用fMRIandMRS作为痴呆鉴别的常规方法，目前还限于研究领域。(GradeD,Level3)第35页，共53页，2023年，2月20日，星期一氟葡萄糖PET显示在扣带回后部和海马的葡萄糖代谢降低。第36页，共53页，2023年，2月20日，星期一(Silvermanetal,‘99)第37页，共53页，2023年，2月20日，星期一应用氟脱氧葡萄糖PET鉴别VaD和ADKerrouche等应用了基于像素的多变量分析技术分析氟脱氧葡萄糖PET图像以鉴别VaD和AD。VaD与AD相比的低代谢主要在深部灰质核团、小脑、初级皮层、颞中回、扣带回前部AD与VaD相比的低代谢主要在海马区域和眶回、扣带回后部和顶叶皮层后部。VaD和AD共同的低代谢区主要在顶叶后部、楔前小叶、扣带回后部、前额叶、海马前部低代谢与MMSE呈线性相关。38第38页，共53页，2023年，2月20日，星期一Waragai等对早期AD、VaD和混合性痴呆的脑灌注SPECT图像进行了eZIS分析(一种计算机辅助图像分析技术）测定AD在扣带回后部、楔前小叶和顶叶皮层的感兴趣区的rCBF下降的程度比VaD等显著局灶性脑血流(rCBF)下降与全脑血流下降的比值在AD组也比VaD更高。39第39页，共53页，2023年，2月20日，星期一11CPIB和18F淀粉样蛋白配基等可定量化测量脑淀粉样蛋白的负荷。AD患者大多数可以通过这种技术显示出高的淀粉样蛋白负荷。大部分MCI和少部分正常对照组也有高的淀粉样蛋白负荷。第40页，共53页，2023年，2月20日，星期一第41页，共53页，2023年，2月20日，星期一(AD的PIB和FDG显像第42页，共53页，2023年，2月20日，星期一FrontotemporalDementia

第43页，共53页，2023年，2月20日，星期一FTD—FDGPET第44页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经生化指标45第45页，共53页，2023年，2月20日，星期一脑脊液中的生物学标记物脑脊液的Abeta40/42，总tau、磷酸化tau对于AD的诊断价值。联合检测上述脑脊液的标记物有助于预测从MCI向AD转化的危险度。新的潜在的生物学标记物在不断出现，脑脊液和血清的标记物最终很可能成为准确诊断AD的治疗的一部分。第46页，共53页，2023年，2月20日，星期一APP和Aβ第47页，共53页，2023年，2月20日，星期一联合应用脑脊液中Abeta42和t-tau可以鉴别稳定的MCI以及转化为AD的MCI，或者其他类型的痴呆，具有足够的敏感度和特异度。回归分析显示脑脊液中Abeta42减少和总tau蛋白水平增高高度提示MCI转化为AD。第48页，共53页，2023年，2月20日，星期一脑脊液生物学标记物在有不典型特征和诊断不确定时应考虑作为AD与其他痴呆鉴别的方法(GradeB,Level2)例如脑脊液生物学标记物可能鉴别AD与FTD时有用。.可通过ELISA法检测脑脊液中的Aß1-42

和p-tau蛋白的浓度。(GradeA,Level1)仅依靠脑脊液生物学标记物不足以诊断或者排除AD。(GradeC,Level3)应予临床资料、神经心理学检测、神经影像以及其他试验室检测综合分析。第49页，共53页，2023年，2月20日，星期一脑脊液Aβ42有助于鉴别AD与VaDStefani等测定了痴呆脑脊液标记物VaD、很可能AD、合并WMC的很可能AD、和年龄匹配对照脑脊液Aβ42、总tau蛋白和磷酸化tau蛋白结果发现：ROC分析显示Aβ42能够鉴别AD和VaD